胸闷、气短伴双下肢浮肿患者一例

当前所在位置：爱爱医病例中心 > 内科 > 心血管内科 > 胸闷、气短伴双下肢浮肿患者一例

发布人：

李宏康复医学科-康复科副主任医师

更新时间：2021-10-20 09:34

关注

内科病例心血管内科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病

病例摘要

【基本信息】女，64岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能III级 2.神经衰弱

【治疗方案】予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病

【病案介绍】

主诉

胸闷、气短反复发作10余年，加重伴双下肢浮肿4天。

现病史

患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、气短等症状，休息后缓解。曾多次住院治疗，诊断为“冠心病，心绞痛“。平时间段服用“冠心丹参片、阿司匹林肠溶片”等药物治疗，病情迁延不愈。近4天来，患者劳累后出现胸闷、气短等症加重，无胸痛，无喘息及呼吸困难，双下肢浮肿，走路费力，夜间能平卧。在家口服“冠心丹参片”等药物治疗，症状无明显减轻。为系统诊治，今入我院治疗。

既往史

体质较差，有“神经衰弱”病史3年余，睡眠差。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T：36.0℃，P：79次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
神清，无口角歪斜，伸舌不偏。口唇略发绀，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺叩清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。腰椎无叩击痛，双下肢中度指凹性浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，79次/分，II III aVF导联ST压低，T波低平。心脏超声：主动脉瓣中量返流，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数58%。胸片：主动脉硬化及冠状动脉钙化。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心力衰竭心功能III级 2.神经衰弱

诊断依据

1.患者有胸闷、气短病史10余年，神经衰弱病史3年余。

2.患者胸闷、气短，无胸痛，无喘息及呼吸困难，双下肢浮肿，走路费力，夜间能平卧。

3.体格检查：口唇略发绀，心界不大，心律79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，79次/分，II III aVF导联ST压低，T波低平。心脏超声：主动脉瓣中量返流，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数58%。胸片：主动脉硬化及冠状动脉钙化。

鉴别诊断

慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。多有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，胸片检查可见肺气肿体征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予循环系统疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，持续低流量吸氧，心电、血氧监测。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，**片、螺内酯片口服以利尿，美托洛尔片口服以减慢心律，依那普利片口服以延缓心室重塑，***片口服以强心，丹红注射液静点以改善循环，单硝酸异山梨酯持续泵入以扩冠。定期复查心电图。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能III级 2.神经衰弱

【分析总结】

本例患者是由于冠心病，心力衰竭引起的胸闷、气短、双下肢浮肿症状，可以通过心电图、心脏超声检查明确诊断，患者心力衰竭较重。冠心病患者发展到后期，很容易合并心力衰竭，严重者出现夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。根据最新版心衰防止指南，对于心衰患者，重视使用血管紧张素转换酶抑制剂和β1受体阻滞剂的应用，可以有效减慢心律，延缓心室重塑，可减少心绞痛患者发作次数和提高运动耐量。美托洛尔片小剂量使用无明显降压作用，一般心律控制在55次/分以上即可。支气管哮喘、III度房室传导阻滞、病窦综合征患者属于美托洛尔应用禁忌症，应避免使用。

病例来源：爱爱医

全部评论

发表

科室导航

内科病例消化内科呼吸科心血管内科肾脏内科外科病例普外科骨科肛肠外科泌尿外科妇产科病例妇科产科妇科肿瘤妇科内分泌儿科病例新生儿科小儿呼吸科小儿消化科小儿皮肤科皮肤性病科病例皮肤科性病科临床其他病例口腔科眼科耳鼻咽喉科急诊科麻醉疼痛科精神科中医科肿瘤科

冠状动脉粥样硬化性心脏病相关病例

· 老年女性出现尿频尿急、排尿困难等症状，提防尿路感染导致感染性休克 · 老年人心绞痛可出现胸闷、胸憋，胸痛时间通常小于半小时 · 反复胸闷，心悸切莫掉以轻心，久而久之容易发生严重并发症 · 慢性阻塞性肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭首先要确定什么？ · 丘脑出血找准病因，积极处理可有效减轻病情 · 胸闷、气短伴双下肢浮肿患者一例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病一例治疗分析 · 反复中上腹部不适,腹胀2年,慢性胃炎急性发作常规治疗 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病一例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全患者一例