胸闷、气短伴双下肢浮肿患者一例

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李宏康复医学科-康复科副主任医师

更新时间：2021-10-20 09:34

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内科病例心血管内科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病

病例摘要

【基本信息】女，64岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能III级 2.神经衰弱

【治疗方案】予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病

【病案介绍】

主诉

胸闷、气短反复发作10余年，加重伴双下肢浮肿4天。

现病史

患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、气短等症状，休息后缓解。曾多次住院治疗，诊断为“冠心病，心绞痛“。平时间段服用“冠心丹参片、阿司匹林肠溶片”等药物治疗，病情迁延不愈。近4天来，患者劳累后出现胸闷、气短等症加重，无胸痛，无喘息及呼吸困难，双下肢浮肿，走路费力，夜间能平卧。在家口服“冠心丹参片”等药物治疗，症状无明显减轻。为系统诊治，今入我院治疗。

既往史

体质较差，有“神经衰弱”病史3年余，睡眠差。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T：36.0℃，P：79次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
神清，无口角歪斜，伸舌不偏。口唇略发绀，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺叩清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。腰椎无叩击痛，双下肢中度指凹性浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，79次/分，II III aVF导联ST压低，T波低平。心脏超声：主动脉瓣中量返流，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数58%。胸片：主动脉硬化及冠状动脉钙化。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心力衰竭心功能III级 2.神经衰弱

诊断依据

1.患者有胸闷、气短病史10余年，神经衰弱病史3年余。

2.患者胸闷、气短，无胸痛，无喘息及呼吸困难，双下肢浮肿，走路费力，夜间能平卧。

3.体格检查：口唇略发绀，心界不大，心律79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，79次/分，II III aVF导联ST压低，T波低平。心脏超声：主动脉瓣中量返流，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数58%。胸片：主动脉硬化及冠状动脉钙化。

鉴别诊断

慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。多有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，胸片检查可见肺气肿体征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予循环系统疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，持续低流量吸氧，心电、血氧监测。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，**片、螺内酯片口服以利尿，美托洛尔片口服以减慢心律，依那普利片口服以延缓心室重塑，***片口服以强心，丹红注射液静点以改善循环，单硝酸异山梨酯持续泵入以扩冠。定期复查心电图。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能III级 2.神经衰弱

【分析总结】

本例患者是由于冠心病，心力衰竭引起的胸闷、气短、双下肢浮肿症状，可以通过心电图、心脏超声检查明确诊断，患者心力衰竭较重。冠心病患者发展到后期，很容易合并心力衰竭，严重者出现夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。根据最新版心衰防止指南，对于心衰患者，重视使用血管紧张素转换酶抑制剂和β1受体阻滞剂的应用，可以有效减慢心律，延缓心室重塑，可减少心绞痛患者发作次数和提高运动耐量。美托洛尔片小剂量使用无明显降压作用，一般心律控制在55次/分以上即可。支气管哮喘、III度房室传导阻滞、病窦综合征患者属于美托洛尔应用禁忌症，应避免使用。

病例来源：爱爱医

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