摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复胸闷,心悸切莫掉以轻心,久而久之容易发生严重并发症

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-02-14 14:26

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病例摘要

【基本信息】女,88岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病+心律失常:心房颤动+心功能 III 级 (NYHA 分级 ) +肺部感染

【治疗方案】低盐低脂饮食+改善心肌代谢(二丁酰环磷酰胺)+抗炎(头孢米诺)+改善头晕,营养脑细胞(乙酰谷酰胺)

【治疗结果】病情逐渐平稳,尿量可,夜眠可

【病案重点】反复胸闷,心悸

【病案介绍】

主诉

反复胸闷、心悸 30 余年,加重 1 周

现病史

患者 30 余年前起反复无明显诱因下出现心前区憋闷不适,呈闷胀感,每次持续数分钟左右,可自行缓解,与呼吸及体位无明显关系,患者未予重视,未行正规诊治,曾查心电图提示心房颤动,患者院外长期口服 “ 单硝酸异山梨酯 1 片 qd, 盐酸曲美他嗪缓释片 1 片 qd, 琥珀酸美托洛尔缓释片 1 片 qd, 地高辛片 0.5 片 qd, 托拉塞米 1 片 bid, 丹参片 2 片 tid”,1 周来患者胸加重,部位性质,持续时间、缓解方式同前,伴有头晕,无恶心、呕吐,无黑曚、晕厥,有咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无发热,无反酸、嗳气、恶心,无左肩及颈部等其他部位反射痛,

血常规:白细胞: 10.71*10^9/l , N : 80.2% , CRP : 116.09mg/l ,

1.慢支并两肺感染,肺气肿,肺动脉高压改变,建议抗炎治疗后复查。 

2.主动脉型心脏,主动脉及冠状动脉钙化。为进一步诊治,拟 “ 冠心病、心律失常 ” 收入病房。发病以来,患者精神、食欲可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无变化。

既往史

否认糖尿病、脑梗、消化性溃疡、哮喘等慢性疾病史。

查体

T:36.7℃,P:62次/分,R:20次/分,BP:127/70mmHg
发育正常,营养中等,步入病房,步态正常,神志清楚,呼吸平稳,自主体位,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。颈部、锁骨上浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻窦无压痛,鼻唇沟对称。口腔无特殊气味,口唇无发绀,伸舌居中,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清音,两 肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,范围无弥散,未触及震颤,心浊音界无扩大,心率 62 次 / 分,心律齐,心音无亢进、分裂,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及胃肠蠕动波,全腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,脐周及双侧肋脊角未闻及血管杂音,肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,棘突无压痛。双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常,膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。颈项正常,克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

血常规:白细胞: 10.71*10^9/l , N : 80.2% , CRP : 116.09mg/l , 1. 慢支并两肺感染,肺气肿,肺动脉高压改变,建议抗炎治疗后复查。 2. 主动脉型心脏,主动脉及冠状动脉钙化。 电解质,肝肾功能,凝血功能,肿瘤指标,乙肝两对半未见明显异常。 ( 09.18 ) B 型钠尿肽前体: 1895.47pg/ml ,( 09.15 )动态心电图:全程房颤,最快 170 次 / 分,最慢 84 次 / 分,平均 125 次 / 分, 225 个室早事件,各通道未检测到 ST 段事件。

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常:心房颤动,心功能 III 级 (NYHA 分级 ) ,肺部感染

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常:阵发性心房颤动,心功能 III 级( NYHA ):患者老年女性,房颤病史,存在动脉粥样硬化易患因素。因 “ 反复胸闷、心悸 30 余年,加重 1 周 ” 入院。患者 30 余年前起反复无明显诱因下出现心前区憋闷不适,呈闷胀感,每次持续数分钟左右,曾查心电图提示心房颤动, 1 周来患者胸加重,部位性质,持续时间、缓解方式同前,血常规:白细胞: 10.71*10^9/l , N : 80.2% , CRP : 116.09mg/l ,慢支并两肺感染,肺气肿,肺动脉高压改变,建议抗炎治疗后复查。 

2.主动脉型心脏,主动脉及冠状动脉钙化。查体:血压 140/80mmHg ,神志清楚,呼吸平稳,口唇无发绀。颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗,未闻及罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处,范围无弥散,心界无扩大,心率 58 次 / 分,律不齐,可闻及早搏,心音无亢进、减低,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。全腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。结合病史、临床表现及心电图所见,考虑此诊断,可进一步行 Holter 、心超、冠脉造影等检查协助诊断。因患者一般活动受限,故心功能 III 级( NYHA )。 

3.肺部感染:患者老年女性,入院辅助检查:血常规:白细胞: 10.71*10^9/l , N : 80.2% , CRP : 116.09mg/l , 

(1)慢支并两肺感染,肺气肿,肺动脉高压改变,建议抗炎治疗后复查。 

(2)主动脉型心脏,主动脉及冠状动脉钙化。故考虑此诊断,还需进一步动态复查。

鉴别诊断

1.扩张型心肌病:可表现为胸闷、心悸、气促,查体心界明显扩大,心超可见四心腔均扩大,室壁变薄,左室射血分数降低,该患者目前依据不足,可做心超除外。 

2.风湿性心脏病:可表现为胸闷、心悸、气促,但常伴有反复不规则发热,四肢关节游走性肿痛,查体可见二尖瓣面容,心前区可闻及病理性杂音,心超可见瓣膜增厚、粘连,该患者目前依据不足,可做心超除外。

诊治经过

入院后予以

1.内护 II 级,低盐低脂饮食,监测血压; 

2.患者自备:单硝酸异山梨酯、盐酸曲美他嗪缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、地高辛片、托拉塞米、丹参片; 

3.改善心肌代谢(二丁酰环磷酰胺); 

4.抗炎(头孢米诺); 

5.改善头晕,营养脑细胞(乙酰谷酰胺); 

6.完善相关检查 , 现患者病情 逐渐 平稳,尿量可,夜眠可, 住院 1 0 天,上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常:心房颤动,心功能 III 级 (NYHA 分级 ) ,肺部感染。

【分析总结】


患者高龄老年人,有反复胸闷,心悸情况发生,有心律失常,房颤,但没有严重并发症,不影响生活,所以没有重视,心脏结构逐渐改变,最后可以演变为心力衰竭,经住院正规治疗,好转出院。所以不能掉以轻心,心房颤动,心房失去了有效的收缩和舒张,可以使心输出量下降,进而可以导致冠状动脉供血不足,从而使心肌缺血进一步加重。对于冠心病心房颤动的患者,需要积极给予冠心病二级防治治疗策略,要积极给予改善心肌缺血的药物,以及预防心肌梗死、改善患者预后的药物,控制冠心病的危险因素。同时还要积极的控制房颤,根据患者的病情,大多数的患者选择控制心室率的治疗方法,在控制心室率的同时还要给予口服抗凝药进行长期抗凝治疗。

病例来源:爱爱医

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李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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侯容容 普通内科主治医师

已学习,受益匪浅,***

侯容容 普通内科主治医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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王庆春 消化内科副主任医师

老年人很难预料的。

孙向阳 心血管内科主任医师

老年人易患多种疾病,应定期进行健康体检

尹洪乐 全科副主任医师

反复胸闷一定要引起注意,及时治疗

马丽俊 妇产科综合副主任医师

老年人要定期检查身体,发现异常及时去医院就诊

赵春岭 艾滋病科副主任医师

谢谢分享

刘召霞 全科副主任护师

老年人尤其不能这么忽视身体健康