主诉

反复胸闷、心悸 30 余年，加重 1 周

现病史

患者 30 余年前起反复无明显诱因下出现心前区憋闷不适，呈闷胀感，每次持续数分钟左右，可自行缓解，与呼吸及体位无明显关系，患者未予重视，未行正规诊治，曾查心电图提示心房颤动，患者院外长期口服 “ 单硝酸异山梨酯 1 片 qd, 盐酸曲美他嗪缓释片 1 片 qd, 琥珀酸美托洛尔缓释片 1 片 qd, 地高辛片 0.5 片 qd, 托拉塞米 1 片 bid, 丹参片 2 片 tid”，1 周来患者胸加重，部位性质，持续时间、缓解方式同前，伴有头晕，无恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，有咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无发热，无反酸、嗳气、恶心，无左肩及颈部等其他部位反射痛，

血常规：白细胞： 10.71*10^9/l ， N ： 80.2% ， CRP ： 116.09mg/l ，

1.慢支并两肺感染，肺气肿，肺动脉高压改变，建议抗炎治疗后复查。 

2.主动脉型心脏，主动脉及冠状动脉钙化。为进一步诊治，拟 “ 冠心病、心律失常 ” 收入病房。发病以来，患者精神、食欲可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。

既往史

查体

辅助检查

血常规：白细胞： 10.71*10^9/l ， N ： 80.2% ， CRP ： 116.09mg/l ， 1. 慢支并两肺感染，肺气肿，肺动脉高压改变，建议抗炎治疗后复查。 2. 主动脉型心脏，主动脉及冠状动脉钙化。 电解质，肝肾功能，凝血功能，肿瘤指标，乙肝两对半未见明显异常。 （ 09.18 ） B 型钠尿肽前体： 1895.47pg/ml ，（ 09.15 ）动态心电图：全程房颤，最快 170 次 / 分，最慢 84 次 / 分，平均 125 次 / 分， 225 个室早事件，各通道未检测到 ST 段事件。

初步诊断

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：阵发性心房颤动，心功能 III 级（ NYHA ）：患者老年女性，房颤病史，存在动脉粥样硬化易患因素。因 “ 反复胸闷、心悸 30 余年，加重 1 周 ” 入院。患者 30 余年前起反复无明显诱因下出现心前区憋闷不适，呈闷胀感，每次持续数分钟左右，曾查心电图提示心房颤动， 1 周来患者胸加重，部位性质，持续时间、缓解方式同前，血常规：白细胞： 10.71*10^9/l ， N ： 80.2% ， CRP ： 116.09mg/l ，慢支并两肺感染，肺气肿，肺动脉高压改变，建议抗炎治疗后复查。 

2.主动脉型心脏，主动脉及冠状动脉钙化。查体：血压 140/80mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 58 次 / 分，律不齐，可闻及早搏，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。结合病史、临床表现及心电图所见，考虑此诊断，可进一步行 Holter 、心超、冠脉造影等检查协助诊断。因患者一般活动受限，故心功能 III 级（ NYHA ）。 

3.肺部感染：患者老年女性，入院辅助检查：血常规：白细胞： 10.71*10^9/l ， N ： 80.2% ， CRP ： 116.09mg/l ， 

（1）慢支并两肺感染，肺气肿，肺动脉高压改变，建议抗炎治疗后复查。 

（2）主动脉型心脏，主动脉及冠状动脉钙化。故考虑此诊断，还需进一步动态复查。

鉴别诊断

1.扩张型心肌病：可表现为胸闷、心悸、气促，查体心界明显扩大，心超可见四心腔均扩大，室壁变薄，左室射血分数降低，该患者目前依据不足，可做心超除外。 

2.风湿性心脏病：可表现为胸闷、心悸、气促，但常伴有反复不规则发热，四肢关节游走性肿痛，查体可见二尖瓣面容，心前区可闻及病理性杂音，心超可见瓣膜增厚、粘连，该患者目前依据不足，可做心超除外。

诊治经过

入院后予以

1.内护 II 级，低盐低脂饮食，监测血压； 

2.患者自备：单硝酸异山梨酯、盐酸曲美他嗪缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、地高辛片、托拉塞米、丹参片； 

3.改善心肌代谢（二丁酰环磷酰胺）； 

4.抗炎（头孢米诺）； 

5.改善头晕，营养脑细胞（乙酰谷酰胺）； 

6.完善相关检查 ， 现患者病情 逐渐 平稳，尿量可，夜眠可， 住院 1 0 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果