主诉

外伤致右肩疼痛伴活动受限约8个月

现病史

患者自诉于入院前约8个月因从高约1.5米高处跌落，右肩先着地，致右肩部疼痛伴活动受限，伤后即到当地医院就诊，未见明确骨折，予冰敷消肿、止痛等对症治疗，效果不佳，先后到多间医院就诊，未见好转，后在外院完善右肩MRI提示右肩袖损伤，今为进一步治疗于2023-12-04来我院门诊就诊，复查右肩MRI提示：右侧冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩胛下肌肌腱损伤，右肱骨头、锁骨远端小囊肿。现为手术治疗再次来我院就诊，门诊以“右肩袖损伤”收入院。患者伤后，神清，精神可，未进食，未解大小便。

既往史

既往体检发现血压升高，最高血压140/104mnmHg，未规律监测。约15年前因右侧腹股沟疝行手术治疗，发现颈椎病约10余年，伴偶有右手感觉麻木，否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：151/107mmHg
身高:165cm  体重:69Kg  体表面积:1.76 m2   一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右肩冈上肌、冈下肌肌肉萎缩，右肩部肱骨大结节处压痛，右肩关节外旋、外展活动较对侧稍受限，右肩前屈上举及外展上举均受限，右肩冈上肌、冈下肌肌力减退，右手感觉、活动及血运可。左上肢及双下肢未见明显外伤畸形。

辅助检查

2023-12-04我院右肩MRI平扫（3.0T)：1.考虑右侧冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩胛下肌肌腱损伤。2.右侧肩关节腔、二头肌腱腱鞘、右侧肩锁关节腔少量积液。3.右侧肱骨头及锁骨远端小囊性变

初步诊断

1.右肩袖损伤 2.颈椎病 病例分型:A型

诊断依据

1.右肩摔倒及治疗病史；2.查体：右肩冈上肌、冈下肌肌肉萎缩，右肩部肱骨大结节处压痛，右肩关节外旋、外展活动较对侧稍受限，右肩前屈上举及外展上举均受限，右肩冈上肌、冈下肌肌力减退；3.辅助检查：2023-12-04我院右肩MRI平扫（3.0T)：1.考虑右侧冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩胛下肌肌腱损伤。2.右侧肩关节腔、二头肌腱腱鞘、右侧肩锁关节腔少量积液。3.右侧肱骨头及锁骨远端小囊性变。

鉴别诊断

1.肩胛下肌损伤：巨大肩袖损伤长时间不治疗，可能会继发肩胛下肌损伤，导致肩关节内旋无力，通过查体及核磁共振可明确。 2.颈椎间盘突出症：神经根型颈椎间盘突出也可压迫上肢神经，引起肩部疼痛及乏力，可通过查体及核磁共振鉴别。

诊治经过

入院完善右肩部X线，提示：右冈上肌出口位片：右侧肩峰与肱骨头间距约7mm(正常10-15mm），考虑巨大肩袖损伤引起。 完善术前准备后，择期行关节镜下右肩关节清理+肩峰下减压+肱二头肌长头腱转位修、肩袖修复术。 术中见冈上肌完全断裂并回缩至肩胛盂水平，肩袖肌腱质地较差，少许脂肪浸润。肩袖回缩未松解前被动牵拉不能到达肩袖止点，冈下肌大部分撕裂并回缩，肱二头肌长头腱止点滑膜炎性充血，盂肱关节退变，磨损，肩胛下肌部分损伤。 术中发现该患者肱二头肌长头腱完好，于是在肱骨大结节前侧植入一枚4.5 peek锚钉，利用缝合钩过线将肱二头肌长头腱缝合困扎在肱骨大结节前方，然后予缝合钩将冈上肌肌腱编织缝合在肱二头肌长头腱上，在肱骨头外侧缘的偏后侧植入一枚4.5 peek锚钉，利用缝合钩将冈上肌腱、冈下肌腱拉紧缝合至肱骨大结节足印区，并在前下方植入一枚5.5外排锚钉将后方的内排锚钉尾线挤入骨隧道内，形成缝线桥固定模式，检查见肩袖缝合后张力可，肱骨头裸露完全被覆盖。残余的肩袖裂口利用锚钉的高强度线编织缝合。 术后予前臂吊带固定，功能锻炼，经过6个月的康复，患者肩痛基本消失，肩关节活动良好，功能大部分恢复。

诊断结果

1.右肩巨大肩袖损伤（冈上肌、冈下肌） 2.颈椎病

巨大肩袖撕裂是困扰中老年人的疾病，可引起肩痛及肩关节功能障碍，影响生活质量及日常工作。本例患者由于摔伤后未及时处理，导致撕裂的肩袖不断回缩与粘连，最终发展为巨大肩袖撕裂，已经严重影响肩关节功能。 而巨大肩袖损伤的治疗具有挑战性，虽然手术方式有很多，但疗效并不确切。反肩关节置换术目前已越来越广泛地应用于巨大肩袖损伤老年患者的治疗；而对中年患者，由于关节置换使用年限及相关并发症的问题，保留肩关节的治疗方案更加容易被接受。该例患者相对年轻，应考虑以修复肩袖保留肩关节为主。 治疗巨大肩袖损伤非常棘手，目前采用阔筋膜以及人工补片材料的上关节囊重建术获得比较广泛的应用，但存在学习曲线长、手术耗时长、手术费用高及并发症发生率较高的缺陷。 经过中国学者的不断研究证实，肱二头肌长头腱可用于巨大肩袖损伤的重建，关节镜下肱二头肌长头腱转位固定可有效避免采用阔筋膜张肌的上关节囊重建和真皮移植重建的缺陷，相关技术已有不少文献报道，在临床上取得较好的疗效。该例患者的肱二头肌长头腱完好，并且术中观察可见腱比较粗大，尤为适合行转位修复，转位后可充当肩关节上关节囊，并且可与残留的肩袖组织编织缝合。经过半年多的追踪复查，患者获得较好的疗效。 因此，采用肱二头肌长头腱转位固定联合肩袖修复术治疗大及巨大肩袖损伤，无需额外取材，可明显缓解疼痛症状及改善肩关节功能，再撕裂率较低，是一项值得认可与推广的技术。