主诉

外伤后右膝反复疼痛、活动受限10年，加重半年

现病史

患者自诉10年前因外伤致右膝部疼痛，伴活动受限，予消肿止痛处理，未到医院治疗，经保守治疗后右膝肿痛、活动受限好转，之后右膝反复疼痛、伴活动受限，予对症处理无明显好转，半年前右膝疼痛、活动受限较前加重，现为进一步诊治来我院门诊就诊，行MRI检查示“1.考虑右侧胫骨髁间隆突陈旧性骨折可能。2.考虑右膝前、后交叉韧带1级损伤。3.右膝关节外侧半月板前后角、内侧半月板后角损伤（III°）；内侧半月板前角损伤（II°）”，门诊以“1.陈旧性右胫骨平台骨折(右膝前交叉韧带止点陈旧性骨折)；2.右膝半月板损伤；3.右膝前、后交叉韧带损伤；4.右膝关节创伤性关节病”收入院。患者伤后精神状态一般，体力情况一般，饮食正常，体重无明显变化，大、小便正常。

既往史

20年前有“肝炎”病史，有“肠息肉”手术史，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：124/66mmHg
身高:170cm  体重:60Kg  体表面积:1.69 m2   一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右膝轻度肿胀，右膝前抽屉试验阳性，内侧间隙压痛，右膝活动稍受限，右足背动脉搏动正常，右足活动、感觉、血运可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2024-7-16我院门诊MRI:1.考虑右侧胫骨髁间隆突陈旧性骨折可能。2.考虑右膝前、后交叉韧带1级损伤。3.右膝关节外侧半月板前后角、内侧半月板后角损伤（III°）；内侧半月板前角损伤（II°）。4.右膝关节积液。5.右膝周围软组织肿胀。

初步诊断

1.陈旧性右胫骨平台骨折（右膝前交叉韧带止点陈旧性骨折） 2.右膝外侧半月板前后角、内侧半月板后角损伤（III级） 3.右膝内侧半月板前角损伤（II级） 4.右膝关节前、后韧带损伤（I级） 5.右膝关节创伤性关节病 6.右膝关节积液 病例分型:A型

诊断依据

1.明确的外伤史；2.自行保守治疗及诊治经过；3.查体：右膝肿胀，右膝前抽屉试验阳性，内侧间隙压痛，右膝活动稍受限。4.辅助检查：2024-7-16我院门诊MRI:1.考虑右侧胫骨髁间隆突陈旧性骨折可能。2.考虑右膝前、后交叉韧带1级损伤。3.右膝关节外侧半月板前后角、内侧半月板后角损伤（III°）；内侧半月板前角损伤（II°）。4.右膝关节积液。5.右膝周围软组织肿胀。

鉴别诊断

1.半月板损伤：膝关节胫骨髁间棘撕脱骨折后，膝关节不稳定，继发外侧或者内侧半月板撕裂，核磁共振可明确。 2.软骨损伤：由于膝关节不稳定，膝关节前后出现过度移动，软骨面继发磨损，尤其内侧间室的软骨，核磁共振及关节镜检查可明确。

诊治经过

入院完善右膝关节X线及CT检查提示：1.考虑右侧胫骨髁间隆突陈旧性骨折。2.所见右膝关节退行性变。3.右膝部软组织稍肿胀；右膝关节少量积液。4.右膝关节见少许结节状高密度影，考虑钙化灶。完善术前检查，排除手术禁忌症，择期行关节镜下右膝关节清理+半月板切除成型、缝合+取自体肌腱移植重建前交叉韧带术。 术中见右膝前交叉韧带止点陈旧性骨折，胫骨止点游离未愈合，骨床已硬化，韧带纤维松散，质量欠佳，右膝髁间窝前方数个游离体形成；右膝内侧间室软骨严重磨损，内侧半月板后角及体部混合撕裂。 手术步骤：先取右膝关节向内侧切口约3cm，切开皮肤皮下组织及肌筋膜，显露半腱肌股薄肌肌腱，分别自其止点处切断，用取腱器向肌腹部采取肌腱，长25cm，缝合切口内肌筋膜；于髌腱内外侧分别用尖刀切通关节腔，并钝性扩通关节镜及操作通道；置入关节镜，用刨刀清除术野内增生的滑膜，见右膝关节内侧半月板后角破裂，用刨刀将破裂部分清除成型，然后予半月板缝合器缝合四针；清除损伤的前交叉韧带及陈旧硬化的骨折块，清除游离体，将原有骨床新鲜化，并分别于前交叉韧带股骨侧作隧道至股骨下段外侧，于前交叉韧带胫骨侧作隧道至胫骨平台下内侧，将所取得肌腱编织成形并近端悬挂一枚带袢钛板自胫骨通道牵至股骨通道中，并使带袢钢板横转位悬挂于股骨下段外侧以固定肌腱股骨侧，调整肌腱松紧度，于胫骨通道打入一枚聚乳酸羟基磷灰石界面螺钉固定以固定肌腱胫骨侧。 术后予抗炎，抗凝，消肿止痛，功能锻炼，恢复良好。

诊断结果

1.陈旧性右胫骨平台骨折（右膝前交叉韧带止点陈旧性骨折） 2.右膝外侧半月板前后角、内侧半月板后角损伤（III级） 3.右膝内侧半月板前角损伤（II级） 4.右膝关节前、后韧带损伤（I级） 5.右膝关节创伤性关节病 6.右膝关节积液

膝关节胫骨髁间棘分别附着有前交叉韧带及后交叉韧带，分为胫骨髁间前棘（前交叉韧带止点）、胫骨髁间后棘（后交叉韧带止点）。该两处部位骨折后，若骨折移位大于5mm，保守治疗后可能出现骨折畸形愈合或者不愈合，容易引起膝关节不稳定。胫骨髁间前棘撕脱骨折比较常见，对于移位大于5mm的骨折，积极考虑手术治疗，以恢复膝关节的稳定性，否则容易出现膝关节前向不稳定；目前常用的治疗方法是关节镜下微创复位及固定，效果优良。 但临床上经常遇到一些移位大于5mm的骨折患者不愿意接受手术治疗，甚至不接受石膏或者支具固定，导致措施治疗良机，导致骨折畸形愈合或者不愈合，继发膝关节不稳定及创伤性关节炎。 该例患者就是典型的保守治疗无效的案例，该患者的前交叉韧带止点撕脱骨折病程达到了十年，但仍未愈合，并且继发了软骨磨损，半月板撕裂等创伤性关节炎的表现，原因是患者受伤当时误以为仅是膝关节扭伤，不予重视，错过了早期治疗的机会。 目前该患者的骨折端已出现硬化、疤痕填充，在治疗方案的选择上需充分考虑患者的各种因素，比如患者的骨折愈合能力、依从性以及经济能力等。若患者依从性较好，有耐心，能够经受术后严格的康复锻炼及较长的治疗观察期，则可考虑将骨折端新鲜化先后进行固定，但术后恢复时间较长，并且面临着骨折不愈合的可能。 若患者依从性较差，不愿意接受术后漫长的康复疗程，不接受骨折术后不愈合的风险，则可考虑一步到位，行前交叉韧带重建术。该患者接受了韧带重建术式，缩短了术后康复时间，但在康复过程中需注意保护，避免出现移植韧带松动断裂或者不愈合。