主诉

右肩部疼痛活动受限约3年，加重15天

现病史

患者自诉约3年前因右肩部不适，在外院检查发现右肩部肿物，约花生大小，不影响活动，未予特殊治疗，无畏寒、发热，无心悸、胸闷，无气促及呼吸困难等症状，后右肩部疼痛及活动受限进行性加重，15天前无明显诱因下出现伴右肩部疼痛加剧，呈持续性钝痛，活动时明显，无畏寒、发热，无低热、盗汗等症状，为进一步诊治，遂到我院门诊就诊，查MRI提示：“1.考虑右肩部囊肿；2.右肩冈上肌肌腱损伤”，门诊以“右肩部囊肿”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

既往史：偶有胃肠道不适，在外院门诊行中医治疗，现无特殊不适；否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病等心血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：128/87mmHg
身高:170cm 体重:57kg   体表面积：-m2    KPS评分：- 分 一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称.  胸廓：胸廓未见异常，  肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。  心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右肩部未见明显肿胀，右肩冈上肌及冈下肌明显较对侧萎缩，右肩胛骨切迹处明显压痛，右肩背伸活动稍受限，前屈、外展、上举活动可，冈上肌肌力较对侧减弱。余肢体活动、感觉、血运正常。

辅助检查

（2021-10-11 我院）MRI：右肩后内部肌间见多个囊状长T1长T2信号影，稍大者约为37x16x36mm，边界清，信号均匀。PD压脂示右肩冈上肌肌腱见斑片状高信号影。余未见明显异常。1.考虑右肩部囊肿；2.右肩冈上肌肌腱损伤。

初步诊断

1.右肩关节囊肿 2.右冈上肌肌腱损伤

诊断依据

诊断依据：1.明确右肩部疼痛不适及活动受限病史；2.详细查体：右肩部未见明显肿胀，右肩冈上肌及冈下肌明显较对侧萎缩，右肩胛骨切迹处明显压痛，右肩背伸活动稍受限，前屈、外展、上举活动可，冈上肌肌力较对侧减弱。 3、辅助检查：（2021-10-11 我院）MRI：1.考虑右肩部囊肿；2.右肩冈上肌肌腱损伤。

鉴别诊断

1.肩胛上横韧带卡压综合征：该连结肩胛骨背侧面上缘和喙突基底部的韧带。横跨肩胛切迹的上方，与此切迹围成一孔，内有肩胛上神经通过，当该韧带变性肥厚可引起卡压综合征，通过查体及核磁共振可明确。

诊治经过

入院完善检查，胸部CT提示双肺未见渗出性病灶，各段以上支气管通畅，双肺门正常、纵隔内未见异常密度影，未见异常肿大淋巴结，未见胸水及心包积液。完善术前准备，择期行关节镜下右肩关节清理+滑膜切除+冈盂囊肿切除术。术中见：盂肱关节软骨轻度退变，后上方盂唇损伤，滑膜炎性病变，在肩胛冈盂切迹处可见一巨大囊肿，内含淡黄色液体，压迫肩胛上神经。 术中处理：于肩峰后外侧角向下向内2cm触及肩关节软点，利用尖刀开口约0.4cm，切开皮肤全层，直钳分离软组织，手持关节镜穿刺套筒，朝喙突方向穿刺进入盂肱关节，镜检该关节，所见如上所述。建立前方入路，在肩袖间隙的前上方进入盂肱关节，从肱二头肌长头腱后方插入刨刀及等离子刀，清理不稳定等盂唇组织，清理病变等滑膜组织，切除后上方关节囊，显露囊肿外壁，切除囊肿外壁，引流囊液，切除囊肿内壁。 术后予抗炎消肿，理疗，功能锻炼，恢复良好，疼痛消失，活动改善，复查MR提示右肩冈盂切迹囊肿已完全切除。

诊断结果

1.右肩关节冈盂切迹囊肿 2.右冈上肌肌腱损伤

肩胛上神经是起源于臂丛上干的感觉和运动神经，主要来自C5和C6神经根的前支。肩胛上神经由臂丛发出后，首先穿过肩胛切迹并发出分支支配冈上肌、肩关节囊及喙锁关节等，其下支绕过盂唇后方冈盂切迹进入冈下窝分支支配冈下肌。这两处切迹均可能发生卡压。 而肩胛冈盂切迹处形成的囊肿是压迫肩胛上神经的常见原因。冈盂切迹处形成囊肿的确切原因尚不十分清楚。有学者认为是盂唇损伤所致，原因是盂唇撕裂后形成的单向活瓣机制，导致关节液不断渗漏、积聚，从而形成囊肿。 由于局部受到囊肿的压迫，最先可引起肩关节疼痛，特征为肩关节后方钝痛，过度上举时症状加重，部分患者主要表现为受累的肩关节功能障碍，肌肉萎缩。冈上肌肌腱是否萎缩可鉴别肩胛上神经是在肩胛上切迹或冈盂切迹处受到卡压。 该患者于三年前开始见右肩后侧疼痛不适，经过休息及治疗仍无明显缓解，疼痛一直持续存在，并且逐渐出现右肩上举及外展乏力，肩胛背部肌肉逐渐萎缩。追问患者病史，患者长期进行上肢高强度劳动，因此肩关节盂唇有可能拉伤，结合其症状体征及核磁共振，可确诊其存在冈盂切迹囊肿。 对于较小的冈盂切迹囊肿，可采取保守治疗，必要时可局部封闭注射治疗，对于囊肿较大者，保守治疗无效，则考虑手术切除。 由于冈盂切迹囊肿位置较深，传统手术创伤大，需切开肌肉，甚至可能需将正常肩峰截断后才能切除囊肿。而采用关节镜微创技术切除肩关节囊肿，仅需几个0.5cm的切口，即可从肩关节间隙进入囊肿，完成手术，视野清楚，创伤较小，恢复较快，是治疗冈盂切迹囊肿的良好手段。