主诉

跌倒致左肘部肿胀、疼痛伴活动障碍3天

现病史

患者自诉于入院前3天骑自行车不慎跌倒致左肘部肿胀、疼痛伴活动障碍，伤后无晕厥、昏迷，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无气促及呼吸困难等症状，即到我院急诊科就诊，查X线片示“1.左肱骨远端骨折，疑骨折线累及关节面；2.左桡骨头形态稍欠规整，骨折待排除”，经我科会诊后予左肘部石膏外固定，并完善三维CT检查“ 左肱骨远端骨折，骨折线累及肱骨远端关节面，周围见高密度骨碎片，其中较大骨碎片向内前移位”，门诊拟“1.左肱骨远端骨折”收入院。患者伤后，神清，精神可，饮食正常，大小便正常。

既往史

平素体健，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：103次/分，R：21次/分，BP：99/67mmHg
身高:160cm  体重:38Kg  体表面积:1.34 m2   一般情况：发育正常，营养良好，被动体位，步入入室，神志清楚，表情痛苦，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，左上肢活动受限，左上肢肘部红肿、疼痛伴活动障碍，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），双下肢无浮肿。 神经系统：右侧肱二、三头肌腱反射未见异常，左侧肱二、三头肌腱反射未检，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左上臂至左手掌石膏外固定中，左肘部肿胀，压痛，左手感觉、血运尚可，其余肢体未见异常。

辅助检查

2024-06-06  我院急诊X线片示：1.左肱骨远端骨折，疑骨折线累及关节面；2.左桡骨头形态稍欠规整，骨折待排除。  2024-06-08   我院门诊三维CT检查： 左肱骨远端骨折，骨折线累及肱骨远端关节面，周围见高密度骨碎片，其中较大骨碎片向内前移位。

初步诊断

左肱骨远端骨折 病例分型:A型

诊断依据

1.明确的骑车摔倒外伤史；

2.受伤后诊治经过；

3.查体：左上臂至左手掌石膏外固定中，左肘部肿胀，压痛，左手感觉、血运尚可，其余肢体未见异常。

4.辅助检查：2024-06-06  我院急诊X线片示：1.左肱骨远端骨折，疑骨折线累及关节面；2.左桡骨头形态稍欠规整，骨折待排除。  2024-06-08   我院门诊三维CT检查： 左肱骨远端骨折，骨折线累及肱骨远端关节面，周围见高密度骨碎片，其中较大骨碎片向内前移位。

鉴别诊断

肱骨髁上骨折：肱骨髁上骨折是青少年常见的骨折，不但涉及关节内，而且也涉及关节外的骨折，通过X线检查即可明确诊断。

诊治经过

入院完善相关检查，胸部CT提示1.两肺胸膜下见散在薄壁、无壁透亮影、局部呈网格状、蜂窝状改变，以两肺上叶较明显，考虑两肺间质性炎症或间质性病变，建议复查，除外并存其他病变。3.右肺中叶内侧段少许纤维灶。 排除手术禁忌症后，择期行左肱骨远端内侧髁、外侧髁骨折切开复位内固定+尺神经松解、复位固定术，术中见左肱骨远端肱骨滑车外侧半（肱骨小头）的前半部分冠状位骨折，骨折块完全分离，脱出于关节内，骨折线延伸至肱骨内髁，骨折端明显移位，尺神经从尺神经沟滑脱并受压，肘关节囊破裂。 手术步骤：于左肘关节外侧作一弧形切口6cm，以肱骨外髁为标志，近侧沿肱骨下段延长，远端向桡骨小头延长，沿切口切开皮肤，使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜，并将筋膜皮瓣向两侧游离掀开，显露伸肌腱止点及外侧副韧带，将伸肌腱止点自肱骨外髁剥离，然后纵向切开外侧副韧带及关节囊，完全显露肘关节外侧间隙及前方关节间隙，清理肘关节内血肿及软骨碎片。利用点状复位钳复位滑车骨折块，然后予克氏针临时固定，透视确认骨折复位满意，予四枚空心钉导针自肱骨外髁后侧避开鹰嘴窝由后向前固定肱骨滑车，透视确认导针位置满意，遂予空心钻钻孔，测量深度后拧入4枚相应长度的3.5双头加压螺钉，检查见固定牢固，透视见骨折复位良好，关节面平整，螺钉长度及位置合适。冲洗伤口，在肱骨外髁钻骨孔，利用微桥线将伸肌腱止点固定回原位，修复外侧副韧带及关节囊，缝合切口。 取左肘内侧弧形切口长约5cm，以肱骨内髁为中心，切开皮肤及皮下，可见尺神经已滑脱，用橡皮条将其牵向后侧，充分显露内侧肌间隔，纵形切开骨膜，显露肱骨内髁克氏针进针点，切开屈肌腱止点肘关节囊，骨膜下剥离，显露骨折断端及肘关节腔，清理骨折端及肘关节腔内的血肿，利用巾钳复位骨折块，恢复关节面的平整，透视下自肱骨上髁向滑车内侧钻入一枚2.0mm克氏针，固定肱骨内髁骨折端，检查内固定牢固，透视骨折对位对线良好，肱骨内外侧髁关节面平整。 以2-0薇乔线修复肘关节囊及其韧带，将尺神经复位并予微桥线固定尺神经周围的软组织，屈伸肘关节未见尺神经再次脱位。 术后予支具固定2周后开始功能锻炼，口服小剂量吲哚美辛预防异位骨化，目前骨折愈合良好，肘关节屈伸未见僵硬。

诊断结果

1.左肱骨远端骨折 2.两肺间质性炎症或间质性病变 3.左肘内侧尺神经滑脱并卡压

青少年肱骨小头骨折属于肱骨远端骨折的一种，骨折通常为关节内骨折，不涉及关节外，因此骨折范围较小，其在临床中虽然发病率较低，但误诊率较高（易误诊为肱骨外髁或外上髁骨折），复位及固定困难，因其而产生的肘关节功能受限等问题往往很多。 肱骨小头骨折在临床上保守治疗一般效果差，无法达到满意的骨折复位，会形成撞击、肘关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，目前在身体状况允许下多建议手术治疗。手术的具体方式与手术入路，应根据患者的具体病情与身体状况来做相应的选择与调整。 手术原则上，恢复肱骨头高度、解剖复位关节面骨折块以及恢复肱桡关节的稳定性对肘关节功能恢复尤为重要。 该例患者伤后曾试图进行保守复位，但出现保守治疗失败，因此采取了切开复位内固定。为了避免手术创伤带来的肘关节僵硬及异位骨化等严重并发症，术者对该患者采取了肘关节外侧入路，通过锐性剥离伸肌腱止点后，骨折块显露清晰，易于复位及固定。 术中采取由后向前空心螺钉固定，避免肱骨小头及肱骨滑车软骨的损伤，并且利于将来内固定的取出。术后给予小剂量的吲哚美辛预防异位骨化。经过两个月的术后随访，患者骨折初步愈合，没有出现异位骨化，肘关节功能得以大部分恢复。