主诉

停经13+1周，下腹坠胀感2天

现病史

孕妇平素月经欠规则，16 5-6/30-60天，末次月经202*-02-02，预产期202*-11-08。孕早期予口服地屈孕酮、黄体酮肌注保胎治疗至孕8+周停药，孕6+周予安卓1 qd 皮下肌注6周后停药。现停经13+1周，2天前无明显诱因腹泻，呈黄色软便，便后出现下腹坠胀感，今日产检查超声提示宫颈长度约24mm,宫颈内口未见明显开放，自觉下腹坠胀感明显缓解，无阴道流血及流水，急诊收入院。孕前体重：60kg,BMI:21. 51,孕期体重增加：－4kg.孕妇近期胃纳、睡眠可，大便同前，小便正常。

既往史

生育史：0-0-1-0, 202*. 04-202*. 06生殖科予促排卵2周期后单胎妊娠，孕约18周“羊膜囊突出”后自然流产，并清宫。乙肝表面抗原携带3+年，未予特殊处理。

查体

T：37℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/79mmHg
Wt:56kg  Ht:167cmo  产科情况：腹部微，宫底于耻骨联合上1横指，胎心率145次／分，窥器下可见阴道内少许黄白色分泌物，宫口未开，外阴干洁。

辅助检查

乙肝核心抗体＞60. 00↑PEIU/ml. 乙肝两对半：乙肝表面抗原33. 688↑IU/ml,乙肝E抗体＞32. 00↑PEIU/ml, 202*-05-04经腹超声：宫内单活胎，孕约13周大小；羊水量正常范围；宫颈长约24mm,宫颈内口未见明显开放。

初步诊断

先兆流产（G2P0G13+1周）；妊娠合并宫颈机能不全？乙肝表面抗原携带者；

诊断依据

孕妇系初产妇，停经13+1周，下腹坠胀感2天．产科情况：腹部微隆，宫底于耻骨联合上1横指，胎心率145次／分，窥器下可见阴道内少许黄白色分泌物，宫口未开，外阴干洁。辅助检查：202*-02-06我院乙肝两对半：乙肝表面抗原33. 688↑IU/ml,乙肝E抗体＞32. 00↑PEIU/ml,乙肝核心抗体＞60. 00↑PEIU/ml.  202*-05-04经腹超声：宫内单活胎，孕约13周大小；羊水里正常范围；宫颈长约24mm,宫颈内口未见明显开放。

鉴别诊断

难免流产支持点：孕早期孕妇下腹坠胀感；不支持点：宫口未开，无阴道充血流液；结论：暂予排除。

诊治经过

入院当天： 1、安排了全面的检查，包括血常规、粪便常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、D-II聚体、CRP、PCT和阴道拭子等，以全面评估她的健康状况。 检查结果回报： 2、血常规、粪便常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、D-II聚体大致正常。 3、阴道拭子呈真菌阳性。确诊为真菌性阴道炎，经过医患沟通，医生给予阴道用药：克霉唑阴道栓，一天一个，夜间用药，一次剂量。 4、CRP 35mg/L，提示可能存在感染，经商了，予头孢唑林钠 0.5g  q8h 静滴 抗感染治疗，以预防感染的进一步发展。 5、考虑到孕妇的流产史和当前症状，医生还给予了黄体酮 20mg bid 口服，以帮助抑制宫缩，降低流产风险。 住院第一天：甲状腺功能：0.3.0 mIU/L，T3, T4结果正常。请内分泌科会诊。并给与甲状腺相关抗体检测。继续维持治疗 住院第二天：甲状腺相关抗体结果：均阴性。内分泌科医生会诊：鉴于甲状腺抗体均为阴性，建议2周后复查甲状腺功能，以监测TSH水平的变化。继续目前治疗 住院1周：黄体酮 20mg bid 口服一周，孕妇无腹痛，无阴道流血，复查血常规、C反应蛋白正常。孕妇要求出院，予安排了门诊随诊，以便继续监测她的健康状况和甲状腺功能。

诊断结果

先兆流产（G2P0G14+1周）；乙肝表面抗原携带者；妊娠相关性甲亢

这个孕妇孕18周难免流产的病史，这是一个非常重要的病史，这要求医疗团队在此次怀孕中给予更高的警惕性和细致的监测。那本孕妇是否存在宫颈机能不全的情况？    1、宫颈机能不全的诊断标准综合考虑孕妇的临床病史、体格检查结果以及超声评估。具体来说，有先前无痛性流产或早产史的孕妇应接受仔细监测。体格检查中，宫颈无宫缩情况下的扩张或变短是关键指标。超声检查则通过测量宫颈长度（通常小于25毫米）和观察宫颈形态（如漏斗形成）来辅助诊断。此外，排除感染、子宫异常等其他早产原因，以及宫颈长度的动态监测，都是确诊过程中不可或缺的环节。应该根据这些综合信息，运用临床经验做出诊断，并决定是否需要进行宫颈环扎等治疗措施。    2、回顾本孕妇的病史，既往有无痛性宫颈扩张，并中期难免流产的病史，确实怀疑宫颈机能不全，但入院超声提示宫颈长度正常范围，无宫颈扩张，无紧急环扎指证，预防性环扎的指证也不足。那需要查找其他导致目前先兆流产的可能性。    3、患者入院后发现真菌性阴道炎和炎症指标升高的问题，这可能是先兆临产病因。妊娠期阴道炎可能带来流产、胎膜早破、感染传播给新生儿、分娩并发症等风险，同时可能导致孕妇感到身体不适和心理压力，需要及时诊断和谨慎治疗，以确保母婴健康并减少潜在的不良影响。妊娠期用药也需要权衡利弊，选择对孕妇及胎儿治疗效果大于药物不良反应的药物。   4、孕妇还存在甲状腺功能的异常，妊娠期间的内分泌变化与非孕期有不一致的评估标准，因请专科会诊，并进一步的排除。本孕妇经过内分泌科会诊评估，考虑可给予继续观察。但还需后续复查跟踪，给与孕妇及胎儿全程的照顾。