摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肺动脉栓塞----一例反复发生意识障碍的患者

发布人:

龚俊伟其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2024-09-09 10:23

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病例摘要

【基本信息】女,75岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】肺动脉栓塞 下腔静脉滤器置入术后

【治疗方案】行下腔静脉造影及下腔静脉滤器植入术等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肺动脉栓塞发生意识障碍

【病案介绍】

主诉

发作性意识不清 20 小时。

现病史

20小时前无明显诱因家属发现患者呼之不应,可睁眼,不能言语,全身汗出,无肢体抽搐、二便失禁,无发热、咳嗽,当时未在意,未行特殊治疗,晨起 10点左右家属发现患者言语不清、四肢瘫软无力,无牙关紧闭、四肢抽搐,无双眼凝视、口吐白沫,家属遂拨打 120 至我院,门诊以“中风病”收入院。入院见患者,症状逐渐好转,神志清,精神差,未进食,大小便正常。

既往史

糖尿病病史 4 年余,口服降糖药物不详,血糖控制不详;高血压病史 2 年,血压最高不详,服用药物不详,具体控制不详;否认心脏病史,否认重大外伤史,否认输血史,预防接种随社会进行。

查体

T:36.2℃,P:80次/分,R:22次/分,BP:110/70mmHg
神志清楚,言语正常,双眼粗测视野无缺损无复视。双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反射灵敏。伸舌居中,舌肌有力。步态不稳,自动体位。四肢肌力 5 级,肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准,Romberg 试验阴性,Romberg 加强试验阴性,原地踏步试验阴性,直立行走困难,双侧轮替试验正常,未见不自主运动,Dix-Hallpike试验阴性,Roll 试验阴性。病理征未引出。

辅助检查

CT 平扫 :1.双侧基底节区及放射冠区腔梗;2.脑白质脱髓鞘,脑萎缩;3.所示双侧上颌窦及筛窦炎症;下肢血管彩超:右下肢动脉内膜稍厚,葡萄糖 9.6mmol/l; 肝功能测定:谷丙转氨酶 61U/L;谷草转氨酶59U/L;电解质:氯 97mmol/L;钙 2.08mmol/L;血浆 D-二聚体:D-二聚体测定 1.06mg/L FEU; 血常规:白细胞 9.92×10^9/L;中性粒细胞计数8.06×10^9/L;中性粒细胞百分比 81.30%。肺动脉 CTA 肺:1.右下肺动脉部分分支充盈缺损,提示肺动脉栓塞;2.双肺炎症;3.心影增大,主动脉钙化;4.所示肝脏钙化灶。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断: 中风 中经络 风痰阻络 西医诊断: 1.意识障碍查因 1)脑血管病 2)癔病 3)其他 2.高血压病 3.2 型糖尿病

诊断依据

(1)患者老年女性,75岁,以“发作性意识不清 20小时。”为主诉入院。(2)症状:发作性意识不清、言语不利。(3)既往有高血压病,糖尿病病史,有脑血管病相关危险因素。(4).神志清楚,言语正常,双眼粗测视野无缺损无复视。双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反射灵敏。伸舌居中,舌肌有力。步态不稳,自动体位。四肢肌力 5 级,肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准,Romberg 试验阴性,Romberg 加强试验阴性,原地踏步试验阴性,直立行走困难,双侧轮替试验正常,未见不自主运动,Dix-Hallpike试验阴性,Roll 试验阴性。病理征未引出。(5).辅助检查:CT 平扫 :1.双侧基底节区及放射冠区腔梗;2.脑白质脱髓鞘,脑萎缩;3.所示双侧上颌窦及筛窦炎症;下肢血管彩超:右下肢动脉内膜稍厚,葡萄糖 9.6mmol/l; 肝功能测定:谷丙转氨酶 61U/L;谷草转氨酶59U/L;电解质:氯 97mmol/L;钙 2.08mmol/L;血浆 D-二聚体:D-二聚体测定 1.06mg/L FEU; 血常规:白细胞 9.92×10^9/L;中性粒细胞计数8.06×10^9/L;中性粒细胞百分比 81.30%。肺动脉 CTA 肺:1.右下肺动脉部分分支充盈缺损,提示肺动脉栓塞;2.双肺炎症;3.心影增大,主动脉钙化;4.所示肝脏钙化灶。

鉴别诊断

本病应与脑出血相鉴别,但脑出血常于体力劳动或情绪激动时发病,病情进展迅速,常伴有意识障碍,多有高血压病史,头颅 CT 显示高密度影,故可鉴别。

诊治经过

1.护理:内科护理常规,Ⅰ级护理。 2.饮食:低盐低脂糖尿病饮食,辨证膳食指导。3.进一步检查项目:血常规,血凝,肝肾功能,电解质,血脂,同型半胱氨酸,超敏C 反应蛋白,颅脑 CT,颅脑 MRI,颅脑 MRA,心脏彩超,颈部血管彩超等查找危险因素,评估血管情况。4.中医治疗措施:中药封包治疗(胃脘部及腹部)1 次/日,健脾温阳通络,中药贴敷:胆南星、川芎、黄芩研为细末,白醋调为糊状,外敷双侧涌泉穴 1 次/日以泄热化痰通络,耳针(内分泌、神门、肾、胃、肝)1 次/日以通络5.西医治疗措施:完善检查,给予改善脑循环、补液等对症支持治疗。结合肺动脉 CTA,支持肺动脉栓塞诊断,监护、吸氧,给予抗凝、改善循环等治疗,行下腔静脉造影及下腔静脉滤器植入术。经过10天治疗后,患者诉症状较前明显好转,饮食、睡眠一般,二便正常,查体:神志清,精神可,双肺呼吸音粗糙,未闻及明显干湿啰音,四肢肌力、肌张力正常。

诊断结果

中医诊断: 喘病 湿热瘀阻 西医诊断: 1.肺动脉栓塞 下腔静脉滤器置入术后 2.高血压病 3.2 型糖尿病

【分析总结】


肺动脉栓塞最主要的原因,主要是肺血栓栓塞,脂肪栓塞和羊水栓塞,空气栓塞等。肺血栓栓塞是最常见原因,栓子的大部分来源下腔深静脉。常见诱因为高龄、妊娠、肥胖、手术、骨折。肺栓塞时导致肺部的血流减少,通气血流比例的失调,出现低氧血症或者是代偿性的过度通气。主要临床表现为休克低血压突发的胸痛呼吸困难,常常病情危急,病情变化比较快,愈后比较差,需要及时治疗。主要治疗方法是监护病人的生命体征,抗凝治疗、溶栓或者肺动脉血栓的摘除、放置腔静脉滤器等。该疾病早期的诊断很重要,主要与冠心病肺炎,主动脉夹层等做出鉴别诊断,结合冠脉cta,一旦确定诊断,应立即进行治疗。

病例来源:爱爱医

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