主诉

扭伤致左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限1周

现病史

患者自诉入院前1周因不慎扭伤致左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热畏寒，伤后曾到我院门诊就诊，行MRI示：1.考虑左膝前交叉韧带重建术后再次损伤（3级），内外侧副韧带损伤（2级），膝关节积液；2.考虑左股骨内外侧髁、胫骨平台及后方骨挫伤、水肿。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“左膝关节前交叉韧带断裂”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

因“1.陈旧性前十字韧带损伤”于2014年在我院行“膝关节探查+滑膜清理”好转后出院，于2015年在我院行膝关节镜下行“左膝关节十字韧带重建术（异体韧带）”，治愈后出院。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：120/71mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，被动体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，左下肢查体见专科情况，余肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，右侧膝、跟腱反射未见异常，左侧未检查，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左膝关节肿胀，内、外侧关节间隙压痛，前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，侧方应力试验阴性，左足趾活动、感觉、血运正常。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2022-11-20 X线：1.左膝关节未见明确骨折及脱位征象。2.左膝前交叉韧带重建术后改变，左股骨下段见一金属影，请结合临床。3.左髌上囊区软组织肿胀，考虑左髌上囊积液。 2022-11-21MRI:考虑左膝前交叉韧带重建术后再次损伤（3级），内外侧副韧带损伤（2级）；膝关节积液。2.考虑左股骨内外侧髁、胫骨平台及后方骨挫伤、水肿。

初步诊断

1.左膝关节前交叉韧带重建术后再次断裂 2.左膝半月板损伤 病例分型:A型

诊断依据

1.外伤史、诊治经过；2.症状符合，出现符合前交叉韧带损伤的专科体征；3.辅助检查：（2022-11-20 我院急诊）X线片示：1.左膝关节未见明确骨折及脱位征象；2.左膝前交叉韧带重建术后改变，左股骨下段见一金属影，请结合临床；3.左髌上囊区软组织肿胀，考虑左髌上囊积液，建议必要时进一步检查。（2022-11-21 我院门诊）左膝MRI示：1.考虑左膝前交叉韧带重建术后再次损伤（3级），内外侧副韧带损伤（2级）；膝关节积液；2.考虑左股骨内外侧髁、胫骨平台及后方骨挫伤、水肿。

鉴别诊断

1.半月板撕裂：可出现膝关节肿胀及活动受限，查体可见膝关节间隙压痛，但抽屉试验阴性，膝关节无松弛表现，核磁共振可明确。 2.后交叉韧带损伤：可出现膝关节肿胀及活动受限，后抽屉试验阴性，膝关节后向松弛表现，核磁共振可明确。

诊治经过

入院完善术前检查，排除了手术禁忌症，完善左膝CT及三维重建，提示左股骨髁及胫骨近端原有骨隧道无明显崩解，骨质情况良好。2022年11月29日送手术室在蛛网膜下-硬膜外复合麻醉下行关节镜下左膝关节清理+滑膜切除+半月板切除成形、修复+取自体肌腱移植重建前交叉韧带术。术中见左膝关节前交叉韧带重建术后再次断裂；韧带纤维大部分已损伤，伴有左膝半月板损伤以及左膝关节软骨损伤。术中取自体腓骨长肌腱，编织成长度8.5cm，直径8mm的自体移植肌腱，在原有骨隧道旁边适当改道创建新的骨隧道，拉入肌腱确认隧道满意，韧带与周围无明显碰撞后，予挤压螺钉固定。术后予支具固定，制定个性化康复方案，恢复良好。

诊断结果

1.左膝关节前交叉韧带重建术后再次断裂 2.左膝半月板损伤 3.左膝关节软骨损伤

前交叉韧带损伤是常见的膝关节损伤，完全断裂后愈合能力较差，目前的主流是采取韧带重建术，韧带重建的肌腱组织来源常规有三种：1.自体肌腱，最常用，使用最广，其优点是利用腱骨愈合，无排斥反应，住院费用低。2.异体肌腱：较少用，主要用于有特殊需求的患者，比如运动员、不愿意取自体肌腱者，或者多次翻修的患者，其缺点是可能存在排斥反应及腱骨愈合困难。3.人工韧带：其优点是可早期恢复运动，适用于运动员，缺点是不能腱骨愈合，预后有出现骨道松动的风险。 本例患者采取的是异体跟腱组织移植重建前交叉韧带，植入后7年内无排斥反应，但存在腱骨愈合不良的表现，并且该患者爱好运动，膝关节磨损较多，导致移植的韧带不断受到磨损，最终断裂。再次断裂后出现明显的膝关节不稳定，需要再次手术。我们采取自体腓骨长肌腱进行移植重建，腓骨长肌腱粗大，肌腱质量较好，利于腱骨愈合。在翻修术中，保证手术成功的关键是原有骨隧道是否出现溶解，若无出现溶解，骨质良好，则可一期进行翻修重建。若原有骨道崩解，则需植骨填充骨道缺损后二期再进行韧带重建。 对于再次或者多次翻修患者，术后需严格制动，制定具体的个性化康复方案，一年内尽量避免对抗性运动，以保障韧带的顺利愈合。