主诉

车祸伤致左膝疼痛、活动受限10小时

现病史

患者自诉于10小时前因车祸致左膝外伤，伤后左膝疼痛、活动受限，无头晕头痛、无胸闷胸痛、无腹胀腹痛等不适，为进一步治疗来我院就诊，行左膝X线及CT示左胫骨平台后缘骨折，门诊以“左胫骨平台后缘骨折”收入院。自伤后以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

无特殊

查体

T：36.0℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：119/84mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，轮椅入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，余详见专科查体。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左膝关节肿胀，压痛，胫骨结节后沉，后抽屉试验阳性，左膝关节活动障碍，屈伸活动引发疼痛，左足活动、感觉、血运可。全身可见多处皮肤挫擦伤。

辅助检查

2023-07-11我院X线及CT提示左胫骨平台后缘骨折，骨折块分离移位，左膝关节周围软组织肿胀，左膝关节腔少量积液。

初步诊断

左膝后交叉韧带止点撕脱性骨折 病例分型:C型

诊断依据

1.患者因“车祸伤致左膝疼痛、活动受限10小时。”于2023-07-12 11:06非急诊入院。 有明确外伤史；

2.入院查体：左膝关节肿胀，压痛，胫骨向后下沉，膝关节活动障碍，左足活动、感觉、血运可。全身可见多处皮肤挫擦伤。

3.辅助检查：CT(64排)平扫+三维重建_左膝关节：左胫骨平台后缘骨折，骨折块分离移位，左膝关节周围软组织肿胀，左膝关节腔少量积液。

鉴别诊断

1.后交叉韧带断裂：受伤机制与后交叉韧带止点骨折相同，查体体征也基本相近，但X线及CT未显示骨折，MR可以明确诊断。

2.膝关节脱位：膝关节脱位属于多发韧带损伤，膝关节各个方向呈不稳定，查体及MR可以明确。 3.胫骨平台骨折：胫骨平台骨折多涉及内侧或者外侧平台，也可表现为内外侧平台同时骨折，伤后膝关节肿胀畸形明显，而膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折仅为轻度肿胀，X线可明确。

诊治经过

完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血源性感染性疾病、心肌酶、心电图、CT，排除手术禁忌症；完善核磁共振提示：1.左侧胫骨近端平台后缘粉碎性骨折并左胫骨近端骨挫伤。2.左侧后交叉韧带损伤、撕裂（3级），左侧前交叉韧带损伤（2级）。3.左侧腓侧副韧带（1级）。4.左膝外侧半月板前、后角损伤（Ⅰ～Ⅱ度）。5.左侧髌上囊、左膝关节腔中等量积液、积血。完善术前准备后择期行关节镜下左膝关节清理+后交叉韧带止点骨折复位内固定+后交叉韧带修复术，术中见胫骨平台后髁撕脱性骨折，可见一大小2.5.5X1.5cm骨块及后交叉韧带附着点撕脱一大小约0.8X1cm骨块，后交叉韧带附着骨块上，骨折块移位约1.5cm，左膝后交叉韧带部分挫裂伤，周围软组织稍肿胀淤血。膝关节腔可见陈旧血性积液约30cm。前交叉韧带后外束损伤，前内侧束完好。术中采取双骨隧道，利用双股5号爱惜邦高强度缝线呈8字形捆扎骨折块，捆扎后将缝线尾端引出胫骨前方进行打结固定。术后予支具固定6周，按个体化康复方案进行功能锻炼，恢复良好。

诊断结果

1.左膝后交叉韧带止点撕脱性骨折 2.左膝前、后交叉韧带损伤

膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折是常见的损伤，多表现为摔倒后胫骨近端跪地后遭受由前向后的暴力，遭到暴力时后交叉韧带胫骨止点部位的骨质出现撕脱，常见于骑车摔倒或者被他人撞倒，或者不慎踩空后滑倒跪地。根据骨折移位的程度分为三度，Ⅰ度损伤无明显移位，采取保守治疗，用石膏或者支具固定4~6周。Ⅱ度损伤根据骨折移位程度选择治疗方案，移位程度小于5mm的，骨块没有翻转的，后交叉韧带张力未受到破坏的，适合保守治疗；若移位大于5mm，并且骨块有翻转的，后交叉韧带松弛、膝关节出现不稳定的，适合行手术治疗，若一味采取保守治疗，则预后可能出现后交叉韧带松弛。Ⅲ度损伤患者，骨折完全游离移位，一般要求手术治疗。该患者CT扫描提示骨折块移位大于5mm，核磁共振显示后交叉韧带张力松弛，具备手术指征，因此选择手术治疗。目前手术治疗分为切开复位内固定以及关节镜下微创治疗，远期效果相等。但关节镜下手术具备较多优势，切口小，美观，损伤小，术后恢复快，缩短住院时间，并且术中采取的内固定方式为缝线固定，体内无金属内固定，不需二次取出内固定，易于被患者接受。该患者采取微创关节镜下复位，复位后通过双骨隧道予双股5号爱惜邦缝线8字形捆扎固定骨折块，术后复查X线显示骨折块复位满意，生物力学稳定，骨折愈合较好。因此微创关节镜下高强度缝线复位固定后交叉韧带止点骨折是一种可靠的内固定方式之一。