主诉

跌倒致左肘及左腕疼痛伴活动受限3小时余

现病史

患者自诉于约3小时前因跌倒致左肘及左腕疼痛伴活动受限，伴左肘及左腕流血，伤后无昏迷，无头晕、头痛，无胸痛、腹痛，无胸闷、气促等不适，来我院急诊科就诊，查左肘+左尺桡骨示：1.左肱骨远端粉碎性骨折，2.左桡骨远端骨折；3.左尺骨茎突骨折。急诊以“1.左肱骨远端粉碎性骨折，2.左尺桡骨远端骨折”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

无特殊

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/83mmHg
皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科查体：左肘关节畸形，肿胀，可见少许散在点状皮肤挫擦伤创面，无活动性渗血，压痛，可触及骨擦感，肘关节活动障碍，左腕关节畸形，肿胀，腕背可见一处针眼大小创面，伴活动性渗血，压痛，可触及骨擦感，左桡动脉可扪及搏动，左手活动、感觉、血运可。右上肢及双下肢未见外伤畸形。

辅助检查

2023-12-10急诊报告： 左肘：左肱骨远端粉碎性骨折，周围软组织肿胀。 左尺桡骨：1.左桡骨远端骨折，骨折线似累及左腕关节面。2.左尺骨茎突骨折。3.左腕部周围软组织少许皮下积气？

初步诊断

初步诊断: 1.左肱骨远端粉碎性骨折 2.左桡骨远端骨折（smith） 3.左尺骨茎突骨折 4.左肘及左腕皮肤软组织挫裂伤 病例分型:B型

诊断依据

1.病史：患者因“跌倒致左肘及左腕疼痛伴活动受限3小时余。”于2023-12-10 18:12急诊入院；

2.查体：左肘关节畸形，肿胀，可见少许散在点状皮肤挫擦伤创面，无活动性渗血，压痛，可触及骨擦感，肘关节活动障碍，左腕关节畸形，肿胀，腕背可见一处针眼大小创面，伴活动性渗血，压痛，可触及骨擦感，左桡动脉可扪及搏动，左手活动、感觉、血运可。右上肢及双下肢未见外伤畸形；

3.辅助检查：2023-12-10我院急诊左肘关节、左尺桡骨正侧位片示：1.左肱骨远端粉碎性骨折，周围软组织肿胀。2.1.左桡骨远端骨折，骨折线似累及左腕关节面。2.左尺骨茎突骨折。3.左腕部周围软组织少许皮下积气。

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

1.入院完善CT检查，提示：左肘关节CT平扫+三维重建：左肱骨远端粉碎性骨折，骨折端分离移位，周围软组织肿胀，左肘关节腔积血/积液。左腕关节CT平扫+三维重建：左桡骨远端骨折，骨折线累及左腕关节面，骨折端对位尚可、对线欠佳，周围见游离小骨碎片。左尺骨远端未见骨折征象。左腕部周围软组织肿胀。

2. 入院后予石膏固定，抗炎消肿，冰敷处理，消肿后择期行左肘关节清理+肱骨远端、内外髁、肱骨髁间骨折切开复位内固定+韧带修复+尺神经松解前置+左桡骨远端骨折复位外固定术。

3.术中于左肘关节后方作一纵形切口约12cm，以尺骨鹰嘴为标志，近侧沿肱骨下段后方延长，向远侧沿尺骨近端延长，沿切口切开皮肤，使用高频电刀切开皮下组织、深筋膜，并将筋膜皮瓣向两侧游离掀开，于尺神经沟内解剖出尺神经，适当向上下游离松解，用橡皮条将其牵向尺侧，充分显露肱三头肌腱，沿鹰嘴外侧纵形切开肱三头肌，将肱三头肌腱适当游离掀开，纵形切开骨膜及肘关节囊，骨膜下剥离，显露骨折断端及肘关节腔，清理骨折端及肘关节腔内的血肿，复位髁间骨折块，恢复关节面的平整，克氏针临时固定，置入4.5mm空心加压螺钉（钛合金）1枚，复位肱骨髁上骨折及碎骨块，克氏针临时固定碎骨块，于肱骨下段外侧后方置入5孔肱骨远端外侧钢板1块，逐个拧入皮质骨螺钉固定。适当剥离肱骨内髁软组织，显露内侧骨折块，复位骨折并予克氏针临时固定，置入一块5孔肱骨内髁钢板，远近端各予螺钉固定。以1-0薇乔线修复肘关节囊及肘内外侧韧带。缝合肘内侧的筋膜，利用筋膜覆盖钢板，将尺神经适当前置，以1-0薇乔线修复肱三头肌，透视下复位桡骨远端骨折，确认骨折端复位满意，予石膏夹板固定。

4.术后予石膏及支具固定，抗炎消肿，肘关节早期行被动屈伸活动锻炼，功能恢复良好。

诊断结果

1.左肱骨远端粉碎性骨折 2.左桡骨远端骨折（smith） 3.左尺骨茎突骨折 4.左肘及左腕皮肤软组织挫裂伤 5.左肘尺神经挫伤 病例分型:B型

肱骨远端复杂骨折一般涉及肱骨髁间、肱骨髁上，骨折端粉碎，关节面破坏，肱骨远端鹰嘴窝及冠突窝、肱骨滑车、肱骨小头均遭到破坏，移位的骨折端挤压内侧的尺神经，导致肘关节功能破坏，保守治疗效果差，需行骨折切开复位内固定术。传统的切开复位内固定需舌型切断肱三头肌或者进行鹰嘴截骨才能很好的显露肱骨远端关节面，有一定的医源性损伤，术后可能造成肘关节粘连强直、异位骨化、截骨端愈合不良等并发症。作者在临床中遇到该类病例时，采取肱三头肌外侧纵向劈开入路，避免横断肱三头肌，最大程度保存肌肉的完整性，并且适当扩大远近端，劈开后利用纱布条或者橡胶管将肱三头肌提起，可充分显露肘关节远端关节面，无需进行鹰嘴截骨显露。骨折固定后将纵向切开的肱三头肌外侧原位缝合，术后不容易出现肌肉坏死，很好的避免了肌肉断端粘连，并且减轻患者术后疼痛，利于患者早期进行肘关节屈伸活动锻炼，避免了关节僵硬。临床实践证明，肱三头肌外侧纵向劈开入路复位固定复杂的肱骨远端具备一定的优势，是值得选择的术式之一。