中老年人肩部外伤后疼痛无力需注意是否存在巨大肩袖损伤
董福骨科-创伤骨科 主任医师
更新时间：2024-01-22 14:26
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病例摘要
【基本信息】男，57岁，工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.右肩部巨大肩袖损伤（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌）；2.右肩肱二头肌长头腱部分断裂；3.右肩皮肤软组织感染
【治疗方案】在全麻下行右肩关节清理+肩袖损伤修复术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右肩部巨大肩袖损伤（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌）
【病案介绍】
主诉
跌倒致右肩疼痛伴活动受限约16天
现病史
患者于16天前被他人碰撞后摔倒，右上肢先着地，致右肩疼痛伴活动后受限, 手臂上举乏力，伤后无昏迷,无头痛头晕,无胸痛胸闷,无腹痛腹胀等不适。我院急诊就诊，查右肩正侧位未见异常，口服消炎镇痛药物治疗，后自行中药外敷，右肩疼痛缓解，但右肩活动障碍仍存在，现为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊以“右肩部肩袖损伤”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
既往史
无特殊
查体
T：36.3℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：142/91mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，外鼻无畸形，口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常。呼吸规整，呼吸运动未见异常。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张、腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及。肛门外生殖器外观正常。脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲。神经系统未见异常。
专科情况：右肩可见多处皮肤红肿、皮肤破损创面，轻压痛，未触及骨擦音骨擦感，右肩关节疼痛弧存在，Neer征阳性，右肩上举、外展、外旋活动受限，不能抗阻，Jobe征阳性，右手感觉、活动、血运可。
辅助检查
我院X线检查：右肩关节未见异常。
右肩肌骨超声提示右侧肩袖损伤。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肩部肩袖损伤
2.右肩皮肤软组织感染
诊断依据
1.病史：外伤致右肩疼痛伴活动受限约16天。
2.查体：右肩可见多处红肿、皮肤破损创面，轻压痛，未触及骨擦音骨擦感，右肩关节上举、外展、外旋活动受限，Neer征及Jobe征阳性，符合肩袖损伤体征。
3.辅助检查：右肩肌骨超声提示右侧肩袖损伤。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.肩周炎：以肩关节疼痛和活动不便主要症状，病变特点是疼痛广泛、功能受限广泛，压痛广泛，疼痛白天轻、夜间重，上肢受限，一般可自愈，常由肩周反复运动、肌腱长期积累劳损所致。
2.钙化性肌腱炎：是钙盐沉积在肩袖所致，疼痛剧烈，被动活动正常。
3.颈椎椎间盘突出症：颈后侧及后背部放射痛，也可表现为上肢神经根型疼痛，可放射至指端。通过查体及X线、CT、MR可明确。
诊治经过
入院后完善右肩部核磁共振，结果提示：考虑右肩袖（冈上肌、冈下肌肌腱）损伤；右肩峰下-三角肌下滑囊内、肩关节囊、肩胛下肌肌腱周围少量积液。核磁共振显示断裂的肩袖已回缩到肩胛盂水平，属于巨大肩袖类型。予消肿、止痛、促进右肩创面生长愈合等治疗，经治疗，患者右肩皮肤红肿消退，创面结痂，于2023年11月27日在全麻下行右肩关节清理+肩袖损伤修复术。术中探查见断裂的肩袖组织回缩严重，与周围组织严重粘连，需要从肩袖的上表面、下表面进行广泛彻底的松解，并且适当松解盂肱关节囊及喙肱韧带，经过彻底的松解后，断裂的冈上肌及冈下肌可拉回至原有止点的内侧，因此需将缝合止点内移1.5cm。术中采取内排、外排两排锚钉进行缝线桥固定，将冈上肌及冈下肌断端完全缝合，覆盖肱骨头。术后予患肢前臂吊带悬吊、予消肿、止痛、抗凝预防静脉血栓等治疗，制动至术后2周后开始行患肩被动功能锻炼。
诊断结果
1.右肩部巨大肩袖损伤（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌）；2.右肩肱二头肌长头腱部分断裂；3.右肩皮肤软组织感染。
【分析总结】
有部分中老年长期受到肩袖肌腱炎的困扰，肩袖出现退变，肩袖肌腱的纤维质量较年轻人降低，对抗外伤暴力的能力下降，因此在摔倒时容易出现损伤。临床发现，有部分中老年人在肩关节脱位中合并较高的肩袖撕裂发生率，但往往被忽略或者漏诊。诸多患者在外伤后或者肩关节脱位复位后复查X线提示无骨折后就不再进一步检查，导致肩袖损伤不能早期得到诊断，一般在伤后一段时间发现抬肩困难才进一步进行核磁共振检查而得到确诊。
肩袖中以冈上肌最易受到损伤，其次是冈下肌，冈上肌负责前屈上肢、冈下肌负责外旋上肢，当这两个肌腱受到损伤后，会出现上肢上举及外展困难。肩袖全层撕裂一般难以自愈，若出现较大的撕裂尤其是巨大肩袖撕裂（撕裂范围大于5cm），则断端很快回缩至肩胛盂水平，长时间后进一步回缩并粘连，可能出现修复困难甚至无法修复。该患者受伤时间不长，肩袖虽有回缩与粘连，但经过充分松解后仍可完全修复，但需要将修复止点适当内移，并且要采取双排锚钉修复，而且术后需要采取肩外侧体位保护，早期只适合小范围的被动活动，以免出现再次撕裂。
病例来源：爱爱医
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