下咽巨大异物致呼吸困难如何破解？
张荣荣五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师
更新时间：2023-10-17 10:43
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病例摘要
【基本信息】男，76岁，农民
【发病原因】误食鸡骨头
【临床诊断】1.下咽异物 2.二度喉梗阻 2.低钠血症
【治疗方案】行局麻下喉镜下下咽异物取出术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.下咽异物 2.二度喉梗阻
【病案介绍】
主诉
误食鸡骨头后咽喉部疼痛伴呼吸喘憋半天
现病史
患者缘于半天前进食时不慎误食鸡骨头，当时即有咽喉疼痛，伴吞咽困难，自觉呼吸喘憋，急诊就诊于当地医院，查电子喉镜示下咽异物（具体情况不详），不能取出，建议上级医院就诊。患者为求进一步诊治急就诊于我科，建议入院治疗，遂急诊以“下咽异物”收入院。患者自发病以来，精神睡眠、饮食差，大小便如常，体重无明显变化。
既往史
既往20余年前因“腰椎间盘突出”于当地医完行手术治疗（具体情况不详）。否认高血压、糖尿病冠心病等其它特殊疾病史。否认输血史。否认肝炎、结核、疟疾、菌痢等传染病病史。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
个人史
原籍生长。否认粉尘、毒物、放身射性物质接触史。否认传染病接触史，否认疫原、疫区接触史。否认食生鱼、生肉史。吸烟50余年，平均20支/日，已减少吸烟2年：饮酒20余年，平均5两次，已减少饮酒2年。
查体
T：36.9℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：143/86mmHg
专科查体：双耳耳廓无畸形，耳廓无牵拉痛，双侧外耳道可见少量耵聍：双耳鼓膜标志清，无穿孔，无充血，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，双鼻粘膜无充血，双侧鼻腔下鼻甲不大，鼻中隔无明显偏曲，鼻腔内未见分泌物及新生物。咽部粘膜无充血，双侧扁桃体I度大，无充血，无脓苔。间接喉镜检查：会厌光滑，上抬好，喉部见巨大异物，深部窥视不清。颈软，触诊未及明显肿大包块。
辅助检查
血常规：白细胞：9.7G/L。电解质：钠：131.7。凝血及尿常规，肝肾功能未见异常。
电子喉镜：会厌光滑，上抬好，喉部可见巨大异物，双侧声带、室带、劈裂及双侧梨状窝无法窥视，喉部粘膜充血。
喉部及胸部CT：下咽部异物伴周围软组织感染性改变，右肺下叶少于炎症。
【诊治过程】
初步诊断
1.下咽异物
2.二度喉梗阻
2.低钠血症
诊断依据
1.病史：患者男，76岁，主因“误食鸡骨头后咽喉疼痛伴呼吸憋喘半天”入院。2专科检查：双耳耳廓无畸形，耳廓无牵拉痛，双侧外耳道可见少量耵聍：双耳鼓膜标志清，无穿孔，无充血，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，双鼻粘膜无充血，双侧鼻腔下鼻甲不大，鼻中隔无明显偏曲，鼻腔内未见分泌物及新生物。咽部粘膜无充血，双侧扁桃体I度大，无充血，无脓苔。间接喉镜检查：会厌光滑，上抬好，喉部见巨大异物，深部窥视不清。颈软，触诊未及明显肿大包块。3.电子喉镜：下咽异物。
鉴别诊断
根据患者病史，辅助检查，诊断明确，无需鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，查无明显禁忌，急诊行手术治疗，考虑患者手术为二类切口，给予术前30分钟注射用头孢呋辛钠，750mg，静滴。行局麻下喉镜下下咽异物取出术，术中探查见：会厌光滑，上拾好，喉咽部见巨大异物，双侧声带、室带、披裂及双侧梨状窝无法窥视。手木步骤：患者取仰卧位，咽腔局麻平稳后，沿中线从口腔内置入喉镜，暴露喉咽部，将异物完全置于视野中，用卵圆钳将异物取出，检查无出血，撤出喉镜，术毕。整个手术顺利，术中麻醉平稳，无副损伤。术后患者疼痛明显，复查喉镜示：咽喉部粘膜充血肿胀明显，右侧声带及劈裂不能外展，声门裂稍狭窄。遂给予补液，补钠治疗，同时给予注射用头孢呋辛钠，750mg，3/日，静滴，吸入用布地奈德混悬液，2mg，2/日，雾化治疗。地塞米松磷酸钠注射液，10mg，1/日，静滴。同时嘱患者口服盐胶囊，3粒，3/日，三天后复查电解质以及血常规未见异常。考虑患者病情好转，给予出院。
诊断结果
1.下咽异物
2.二度喉梗阻
2.低钠血症
【分析总结】
咽喉部异物是耳鼻喉科常见的急症之一，多见鱼刺，大多数鱼刺比较小，患者虽然有咽部疼痛不适，无呼吸困难的危险，但是对于本例患者，下咽部巨大异物，堵塞了部分声门区，出现了呼吸困难的情况，应该紧急急诊手术，取出异物，术后患者因为咽部粘膜水肿情况持续存在，并可能进一步发展，仍然存在喉梗阻的危险，应该积极抗炎的同时，给予激素消肿治疗。巨大异物多见于老年人，因老年人吞咽反射迟钝，容易卡顿异物。同时因为老年人基础疾病较多，因异物卡顿，导致进食困难，容易出现电解质紊乱的情况，因此要积极治疗原发病的同时，也要注意患者的全身情况，积极纠正电解质紊乱，监测血压，心率等生命体征变化。
病例来源：爱爱医
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谢谢分享，在学习