主诉

间断咳喘10天余，1周前咳喘加重伴发烧

现病史

患者在去年年底出现较严重的咳嗽。10天前患者开始间断咳喘，1周前咳喘加重，并且开始发烧，服用了头孢类抗生素无效，遂来就诊。入院时发现患者伴有痰中带血、消瘦、低热、背痛、尿频等不适症状。

既往史

患者有20年吸烟史，一天一包。既往有高血压史，否认糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史。无外伤、手术及输血史。

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：145/100mmHg
查体发现单侧性局限性喘鸣声，特别是在吸气阶段的喘鸣音，咳嗽无消失。患者表现出面红如妆，面部蟹爪纹、晦暗、萎黄等异常表现，尤以两颊部为显著。伴上眼睑下垂、眼球内陷、眼裂狭小。

辅助检查

胸部CT可见左肺实变影； C反应蛋白检查

初步诊断

肺癌

诊断依据

检查胸部CT为明确肿瘤分期，可见左肺实变影，血常规为明确患者血细胞功能情况，提示白细胞7.03×10⁹/L增高，C反应蛋白34.3mg/L增高，提示肺部感染，门诊诊断为肺炎，怀疑肺癌。入院后完善了相关检查，癌胚抗原CEA387ng/mL（0-5.0），神经元烯化酶22.10ng/mL增高，脑钠肽200.3pg/mL，C反应蛋白54.6mg/L，可确定为肺癌。

鉴别诊断

肺癌需与以下疾病鉴别：1.肺结核 特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人，病程较长，少见痰带血，血沉变化少，有16%～28%病人痰中发现结核菌。胸片多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，一般不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化，16%～32%病例可见引流支气管影指向肺门，较少出现胸膜皱缩，增长慢，如中心液化出现空洞，多居中薄壁且内缘光滑。2.肺部炎症 老年病人支气管肺炎，有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布，而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致。

诊治经过

患者肺癌合并感染，入院后行化痰、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染对症治疗，唑来膦酸抗骨转移治疗后带胸管出院。患者第二次入科后为患者行气管镜活检获取病理，左主支气管粘膜可见小结节样隆起，左上叶舌段内亚段可见部分阻塞。病理报告考虑腺癌。基因检测为明确有无靶向药，结果显示TP53（exon5）、CUX1（exon15）、RASA（exon24）基因突变，FGFR1扩增，TPS1%，代表患者未见明显驱动基因阳性突变，无获益靶向药可用。定期检查胸CT，示左肺肿块较前未见著变，左侧胸腔积液较前增多。根据胸腹盆CT和骨扫描判断患者分期为T4N2M2 IV期，患者腹腔淋巴结转移以及多发远处器官转移，其中患者骨扫描考虑骨转移、腹部CT考虑肝转移，故诊断肺癌晚期，不能手术。所以予以培美曲塞+卡铂化疗，联合贝伐珠单抗静脉点滴治疗，腺癌经典化疗方案是培美曲塞联合卡铂，优势是效果显著，副作用小。贝伐珠单抗是抗血管生成药，抗肿瘤效果好，且副作用较小。第3次住院胸腹CT提示肝脏转移瘤及左肺肿物较前缩小，肺炎及胸腔积液、肺不张较前明显好转。予胸腔闭式引流术，继续以培美曲塞+卡铂化疗，联合贝伐珠单抗静脉点滴，共8个周期，予以唑来膦酸抗骨转移治疗。第6次住院时胸CT提示左肺肿块较前缩小，左肺下叶多发结节较前缩小，左侧胸腔积液及心包积液较前减少，治疗非常有效。第8次住院时胸腹CT提示左肺肿块较前未见变化，心包积液较前减少，肝多发占位较前减小。考虑病情稳定，排除禁忌，贝伐珠单抗静脉点滴。第10次住院时，胸CT提示左肺肿块稍有增大，考虑患者病情进展，患者足量化疗后效果显著，故改为单药化疗联合贝伐珠单抗维持治疗，改方案为培美曲塞+贝伐珠单抗联合，予以唑来膦酸抗骨转移治疗、注射用胸腺法新增强免疫后出院。后续患者复查可见肿块有所缩小，考虑病情缓解，继续采用培美曲塞+贝伐珠单抗联合的方案，共12个周期，患者一共住院19次，病情得到控制，实现了长期生存。

诊断结果

左肺肺腺癌；肺炎；多处转移性恶性肿瘤。

贝伐珠单抗的不良反应包括：多发性浆膜炎、肺动脉高压、可逆性后部白质脑病综合症(RPLS)、高血压性脑病、肠坏死、全血细胞减少、肾血栓性微血管病、鼻中隔穿孔、发声困难等等，所以患者在使用药物的时候应当注意有无不良反应发生，患者应放松心态，出现不良反应对症治疗即可。晚期肺癌，尤其是肺腺癌的患者，依照次序优先推荐基因靶向治疗、PD-1/PD-L1免疫治疗、化疗等，尽最大程度给患者带来最大的生存获益。本病例患者通过抗血管生成治疗达到了良好效果，可见抗血管生成治疗对晚期肺腺癌患者的长期生存获益有良好效果，且该病例的“特殊”之处在于，为晚期肺癌抗血管生产治疗及化疗周期的患者提供一个疗效明显的治疗案例。