主诉

腹痛伴干呕10余天

现病史

患者10余天前开始无明显诱因出现腹部疼痛，以下腹疼痛为主，多为持续发作，发作无明显规律，疼痛性质呈隐痛，间有阵发性加剧，疼痛多不剧烈，可耐受，进食后疼痛加剧，以右侧卧位可稍缓解，排便后腹痛稍缓解，无放射痛，伴有干呕，无恶心、呕吐，呕血，无发热畏寒，胸闷气促、无黑便，腹泻等其余不适，在家未行特殊诊治，目前上述症状反复发作，今为求进一步诊治收住我科。起病以来，患者精神、睡眠、食纳一般，平时大便正常，1-2次／天，色黄质软，无粘液及脓血，小便正常，体重下降2kg。

既往史

既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：125/95mmHg

查体：发育正常，营养良好，急性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及，未见肝掌及蜘蛛痣。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音5-6次／分，音调不高。

辅助检查

入院后完善各项相关检查：血常规、炎性指标、大小便常规、D二聚体、肝肾功能、新冠抗体、肿瘤标记物、血脂、凝血四项未见明显异常。 胃镜：慢性浅表性胃炎 全腹增强CT：1.肝右叶低密度结节，性质待定，建议进一步检查及复查。2.肝内多发囊肿，左侧附件区囊状低密度灶。3.膀胱左侧三角区结节，考虑肿瘤性病变，建议进一步检查明确。 活检病理：呈炎性改变，部分尿路上皮增生并可见鳞化，结合临床。

初步诊断

消化性溃疡；功能性消化不良；胰腺炎；

诊断依据

患者，中年女性，59岁，因“左上腹疼痛伴干呕10余天”入院。以左上腹疼痛为主，多为持续发作，发作无明显规律，疼痛性质呈隐痛，间有阵发性加剧，疼痛多不剧烈，可耐受，进食后疼痛加剧，以右侧卧位可稍缓解，与排便无明显关系，结合患者病史及辅助检查及体查需考虑上述诊断，予以完善血常规、肝肾功能、凝血功能、腹部增强CT等相关检查后进一步明确，必要时予以复查胃镜检查。

鉴别诊断

1.胃癌：多见于中年以上，表现为上腹痛，伴恶心、烧心，并可有黑便、呕血、消瘦、乏 力等全身表现。内镜检查取活组织做病理检查可确诊。对于胃溃疡应在内科积极治疗下内 镜随访直至溃疡愈合。

2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关，疼痛位于右上腹，并放射至背部，伴 发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助腹部B超或 内镜下逆行胆管造影检查，B超可显示胆囊壁增厚或萎缩，胆囊内有强回声伴声影。

诊治经过

入院后完善各项相关检查：血常规、炎性指标、大小便常规、D二聚体、肝肾功能、新冠抗体、肿瘤标记物、血脂、凝血四项未见明显异常。 考虑患者仍有腹痛不适，故予以“泮托拉唑 40mg 口服”1次，抑制胃酸分泌，并禁食8h后完善胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。无需特殊处理，因此患者疼痛暂不考虑上消化道因素。但患者仍有腹痛不适，完善全腹增强CT：1.肝右叶低密度结节，性质待定，建议进一步检查及复查。2.肝内多发囊肿，左侧附件区囊状低密度灶。3.膀胱左侧三角区结节，考虑肿瘤性病变，建议进一步检查明确。结合检查结果后，考虑患者下腹痛与膀胱左侧三角区结节有关。请泌尿外科会诊后，泌尿外科会诊意见：患者病史已悉，结合患者本次入院腹痛伴干呕不适，全腹CT提示膀胱左侧三角区结节，考虑肿瘤性病变，胃镜检查未见明显不适，考虑膀胱结节牵涉痛所致，建议转我科行膀胱镜下息肉切除术治疗并明确息肉性质，必要时进一步开腹手术治疗。故遵泌尿外科意见予以转科，完善术前准备后行膀胱镜下息肉电切除术，术后病理回报示：（膀胱，新生物）尿路上皮粘膜，呈炎症性改变，部分尿路上皮增生并可见鳞化。为膀胱炎性息肉。 术后予以“头孢替安 1g 静滴 1次/日”3天，抗感染治疗，并低盐低脂清淡饮食，充分休息。患者经膀胱镜下息肉电切除术后，再未诉腹痛干呕等不适，经抗感染治疗，并低盐低脂清淡饮食并充分休息后。患者恢复可一般情况良好，予以办理出院。并嘱注意休息，多饮水，保持尿路通畅，肝多发囊肿因其不影响生活可暂不处理。虽本次住院相关肿瘤标记物未提示明显异常，但需定期复查腹部CT明确肝低密度结节病情变化以排除恶性可能，必要时肝胆外科就诊。

诊断结果

1.膀胱炎性息肉  2.慢性浅表性胃炎  3.肝囊肿 4.肝低密度结节性质待排

该患者同时存在肝脏以及膀胱三角区两处病灶的存在，结合该患者查体的腹痛部位及影像学结果综合考虑，该患者的下腹痛大概率为膀胱左侧三角区结节病变所引起，并且内脏痛多定位模糊不准确，中老年人痛觉不敏感，定位能力减退导致准确部位表达欠佳也不难理解，虽然相关血液学肿瘤标记物结果不高，但影像医生的建议同样不能忽视，故转入泌尿外科行考虑行手术治疗，一劳永逸解除结节问题，在完善术前准备后行膀胱镜下息肉电切除术，术后病理回报示：（膀胱，新生物）尿路上皮粘膜，呈炎症性改变，部分尿路上皮增生并可见鳞化。为膀胱炎性息肉。排除了肿瘤性病变的可能，也明确了该结节炎性息肉性质。并在切除该炎性息肉后患者疼痛干呕不适随之消失，也可明确患者主诉症状确实为炎性息肉牵涉放射所致。该患者同时还有肝右叶低密度结节及肝内多发囊肿，肝囊肿不影响生活且通常无恶变倾向，无需特殊处理。但肝右叶肝右叶低密度结节性质仍未确定，结合肿瘤标记物阴性指标考虑良性可能性大，为避免过度医疗以及多次无必要手术。故先行出院并嘱患者定期复查腹部CT明确肝低密度结节病情变化以排除恶性可能，必要时肝胆外科就诊。本次就诊结束。