主诉

体检发现左肾占位3天

现病史

患者缘于3天前于安平县第二人民医院体检发现左肾肿物，进一步行上腹部CT平扫及强化提示：左肾占位，恶性可能性大，请结合临床。患者自发病以来偶有左侧腰腹部疼痛，伴尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热，无恶心、呕吐，无心慌、气短等不适，未接受任何治疗。今日为系统治疗，就诊于我院，门诊以“左肾肿瘤”收入院。

既往史

既往脑梗塞病史1年余。十二指肠溃疡病史1年余；否认高血压、糖尿病、冠心病史；肝炎、结核、伤寒、疤疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：36.6℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：130/98mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律85次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区叩击痛+右肾区及双输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

CT示：左肾占位。血型鉴定: ABO血型 A型  ,RhD血型 阳性(+)  ,血常规、凝血、感染正常。生化全项: 总胆固醇 6.66 ↑ mmol/L,载脂蛋白A1 1.91 ↑ g/L,载脂蛋白B 1.12 ↑ g/L,尿常规(20190423): 白细胞计数 90.0 ↑ /μl,细菌计数 85985.0 ↑ /μl,小圆细胞 10 ↑ /μl,酮体 2+ ,潜血± ,尿蛋白1+ ,亚硝酸盐+ ,白细胞酯酶1+ ,镜检白细胞 15 ↑ 个/HPF,，余正常。 影像检查（- -）双下肢血管彩超：双侧下肢动脉硬化；心脏彩超：升主动脉增宽 二、三尖瓣及主动脉瓣反流、左室舒张功能减低； 胸部CT：左侧胸膜局限性增厚；甲状腺饱满，密度欠均匀，请结合超声检查；升主动脉增宽；颈部血管彩超：双侧颈动脉、椎动脉及基底动脉未见明显异常肝内钙化灶。 头颅MRI：头颅MR平扫未见明显异常。颅脑MRA未见明显异常。心电图：窦性心动过速。 病理检查：（左肾）透明细胞癌，WHO/ISUP分级II级，累及肾被膜，局灶侵及肾盂黏膜，免疫组化结果显示:CD10(+),EMA(+),Vimentin(+),PAX-8(部分+),Ki67(+约10%),HMB45(－),S-100(－),CK7(－)。 1.（左肾）透明细胞癌，WHO/ISUP分级II级，累及肾被膜，局灶侵及肾盂黏膜，请待免疫组化；2.肾周脂肪囊、输尿管断端均（-）。

初步诊断

1.左肾肿瘤；2.左肾积水；3.脑梗塞；4.十二指肠溃疡

诊断依据

1.患者中年女性，慢性病程。  2.病史：体检发现左肾占位3天。  3.体征：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区叩击痛+,右肾区及双输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

鉴别诊断

多囊肾：是囊性变异，常见有散在的囊肿，少数囊肿有纤薄的隔而无膨胀性或结节性的实质成分。有包膜 ，肿瘤全部由成熟的细胞构成称为多囊肾。

诊治经过

诊疗经过：麻醉方式：静吸复合全麻 手术时长：2.92小时 手术方式：腹腔镜根治性左肾切除术 手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取完全右侧卧位，升高腰桥，常规消毒铺无菌巾单。 于左侧腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入食指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。置入自制气囊扩张器，充气400m1,5分钟后放出，在食指引导下分别于腋前线和腋中线骼峰上取切口置入12mmTrocar、12mmT car(放置腹腔镜用）,腋后线第十二肋缘下放置12mmTrocar,并缝合以防漏气。连接气腹并置入腹腔镜，用超声刀清理腹膜后脂肪，纵行打开Gerota筋膜和肾脂肪囊，以腰大肌为标志从背侧向上游离，在腰大肌和肾周背侧的脂肪囊之间，以超声刀锐性分离肾门处脂肪组织，循肾动脉搏动打开血管鞘，直角钳充分游离暴露右肾动脉。用hem-lock夹夹闭左肾动脉，彻底游离左肾后，以hem-lock夹夹闭左侧输尿管，左肾静脉并离断。用标本袋将切除物取出，彻底止血，术区放置可吸收止血绩（S-100可吸收止血绩）,腹膜后留置橡胶引流管1根。查无活动性出血，无胸膜腹膜损伤及其它副损伤，清点器械纱布无误，关闭皮肤切口。 手术顺利，出血不多，术中使用hem-lock夹20个，术后安返病房，切除标本送病理。 术中诊断：1.左肾肿瘤；2.左肾结石；3.脑梗塞；4.十二指肠溃疡 术后处理措施：术后给予重症监测，抗炎、补液、止血、雾化、止咳、化痰等对症治疗，患者既往应用贝氯米松混悬液、硫酸沙丁胺醇气雾剂效果较差，给予吸入用布**混悬液雾化。给予痰热清注射液化痰。 术后应当特别注意观察的事项：生命体征，尿管引流颜色及量，腹膜后引流颜色及量。

诊断结果

1.左肾癌2.左肾结石3.脑梗塞4.十二指肠溃疡

病例特点说明：有左侧腰腹部疼痛，伴尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，病例诊治经验分析：肾癌的典型表现是血尿、肾区疼痛和腹部肿块。肾癌临床表现多变，依临床症状诊断较困难，借助于B型超声、CT或磁共振等影像学检查有助于诊断，CT对肾癌的确诊率高，可发现0.5cm以上的病变，同时显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官等，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。超声表现为不均质的低回声实性肿块。CT表现为肾实质内不均质肿块。确诊则需依靠病理学检查。手术操作要点：后腹腔压力设置为 10mmH2O。将腹膜外脂肪组织推向下方，对腰大肌、 腹膜反折线等重要解剖标志 进行仔细辨认，沿着腰大肌实施表面分离，从上到膈下，直到肾下极水平， 此过程中注重观察肾动脉搏动位置，观察是否有副肾动脉。 对肾蒂周围组织进行分离，并游离肾静脉，夹闭 hem-o-lok 并将肾静脉切断， 对肾 脏后壁进行完全游离。 疾病相关知识总结：肾癌对放疗和化疗均不敏感,手术治疗是首选。根治性肾切除术的手术适应证：不适合行保留肾单位手术的T1期肾癌，以及T2～T4期肾癌。