造成双侧小脑梗死的原因，竟是基底动脉尖综合征
王海庆内科-神经内科 医师
更新时间：2023-05-24 08:47
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病例摘要
【基本信息】男，68岁，无业
【发病原因】病因不明
【临床诊断】基底动脉尖综合征
【治疗方案】予鼻饲流食。治疗上：硫酸氢氯吡格雷片75mg 晚一次鼻饲抗血小板聚集，共9天；阿托伐他汀40mg 晚一次鼻饲降脂保护血管等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】基底动脉尖综合征
【病案介绍】
主诉
头晕、言语不清、左侧肢体无力2天，加重10余小时
现病史
患者缘于2天前无明显诱因出现头晕，昏沉感，言语含糊不清，无理解障碍，勉强可交流，左侧肢体无力，左上肢持物不稳，左下肢完全不能活动。无头痛，无恶心、呕吐，无视物旋转，无复视，无饮水呛咳、吞咽困难、口角流诞。症状持续约1-2小时后上述症状明显减轻，但仍未恢复至正常水平，头晕症状无改善，无抽搐及意识障碍，无尿、便失禁。故就诊于当地县医院，完善头颅 CT 及核磁，提示多发脑梗死（未见正式报告）。患者症状仍不稳定，间断出现上述症状加重，程度同前。入院前10余小时再次出现上述症状加重，左下肢不能站立，左上肢持物不稳，伴吞咽困难，进食差，间断呃逆、反酸烧心。为进一步诊治就诊于我院急诊。急诊以\\\"脑梗死\\\"收入我科。
既往史
高血压病\\\"病史20余年，\\\"感冒\\\"病史半月余。
查体
T：36.9℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：164/86mmHg
意识清楚，构音障碍。记忆力、判断力、计算力粗测正常。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。眼动自如到位，无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌稍左偏。双侧软腭抬举差，咽反射消失。左上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。左侧指鼻试验不稳，右侧指试验尚稳准，左侧跟膝胚试验不能完成，右侧跟膝胚试验欠稳准。颜面痛觉对称，左侧肢体痛觉较对侧减退。双侧腱反射对称存在。双侧巴氏征、双划征阳性。颈软无抵抗感。
辅助检查
头颇 MRI + MRA :1、双侧小脑半球、桥脑急性期脑梗死。2、双侧半卵圆中心、放射冠、左侧基底节区多发腔隙性脑梗死。3、脑萎缩，脑白质稀疏。4、基底动脉狭窄。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死
诊断依据
患者老年男性，既往高血压病病史，此次以头晕、言语不清、左侧肢体无力为主要症状，查体：有神经系统定位体征，结合外院头颅核磁，支持诊断。
鉴别诊断
1.急性脑出血：患者老年男性，以头晕、言语不清、左侧肢体无力起病，需注意。但患者无头痛、颈抵抗等高颅压症状，头颅核磁未见出血，可除外。
2.颅内占位：患者老年男性，以头晕、言语不清、左侧肢体无力起病，需注意。但患者近期无纳差、消瘦等情况，头颅核磁未见占位，可除外诊断。
诊治经过
头颅核磁检查提示双侧小脑半球、桥脑急性期脑梗死，基底动脉狭窄。考虑基底动脉为责任血管，其血管条件极差，病情随时有加重可能，严重可有什么危险，故嘱咐患者急性期少活动，多饮水，保持情绪平稳。因患者进食困难，故给予鼻饲流食。治疗上：硫酸氢氯吡格雷片75mg 晚一次鼻饲抗血小板聚集，共9天；阿托伐他汀40mg 晚一次鼻饲降脂保护血管，共9天；银杏叶提取物25ml 日一次静点活血、改善循环，共9天；予倍他司20mg 日一次静点止晕，共9天；丁苯酞氯化钠25mg 日二次静点保护线粒体及改善侧枝循环，共9天；给予苏合香丸3g 日二次鼻饲改善肢体偏瘫。共9天；给予依达拉奉右茨醇15ml 日二次静点清除氧自由基，共9天；患者进食差，给予复方氨基酸250ml、含钾液500ml日一次静点补液、营养支持治疗，共9天。通过以上治疗，患者症状有所缓解，患者头晕、言语不清、左侧肢体无力较前减轻，崛呃逆、呛咳有所好转症状有所改善，患者住院期间生命体征平稳，达到出院标准，嘱咐患者出院后控制血压，继续口服药物治疗，康复治疗，定期复查。
诊断结果
基底动脉尖综合征
【分析总结】
该病例考虑为基底动脉尖综合征。它是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病，是各种病因所致的以基底动脉顶端为中心直径2cm范围内的双侧大脑后动脉，双侧小脑上动脉和基底动脉顶端交叉部位的血液循环障碍而引起的一组临床综合征。因为梗死部位比较关键，我个人经验，一旦患者体征提示为椎基底动脉系统，需要重视该疾病，因为其临床表现多样，病情进展迅速，患者大多数预后差，故对疑似该病的患者，特别是头晕、头痛、偏盲等以椎基底动脉症状未首发症状的病人，需要高度重视，应该考虑到基底动脉尖综合征，做到早诊断，早治疗，降低患者的病死率和残疾程度。
病例来源：爱爱医
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