摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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72岁患者患白塞病,明确病因后成功治愈

孟聪聪内科-神经内科 主治医师

更新时间:2023-06-01 09:38

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病例摘要

【基本信息】男,72岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】白塞病

【治疗方案】予沙利度胺50mgqd,泼尼松片30mgqd,辅予补充碳酸钙D3、奥美拉唑护胃治疗、复方氯已定漱口、改善循环等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】白塞病

【病案介绍】

主诉

患者因“反复口腔溃疡半年”前来我院就诊。

现病史

患者于半年前无明显诱因出现反复口腔溃疡,无发热,无关节痛,无脱发,自行含漱口液,及服用中药治疗(具体用药不详)效果欠佳,此次为进一步诊治入我院就诊,拟“口腔溃疡”收入住院,起病来患者精神正常,饮食及睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

既往体健,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:126/86mmHg
发育正常,营养中等,表情自如,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,口腔黏膜及硬腭可见散在分布溃疡,大者1×2cm,表面覆盖脓苔,咽部充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心率76次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,无手术瘢痕,腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,麦氏点无压痛及反跳痛,莫非氏征阴性,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。外阴可见散在分布溃疡,直径约3-4mm,表面少许渗出,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如,双下肢小腿部可见散在分布斑丘疹。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

彩超:肝胆胰脾未见明显异常。心电图示:窦性心律,76次/分,正常心电图。血液分析:白细胞7.6×10^9/L,中性粒细胞比69.2%,淋巴细胞比率22%,血红蛋白118g/L,血小板202×10^9/L。CRP:12mg/L。肝功能:白蛋白46g/L,谷丙转氨酶20.0u/L,谷草转氨酶22.0u/L,肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂未见明显异常。自身抗体22项均阴性,小便未见明显异常,大便常规及隐血试验阴性。

【诊治过程】

初步诊断

白塞病。

诊断依据

患者反复口腔溃疡半年,血液分析:白细胞7.6×10^9/L,中性粒细胞比69.2%,淋巴细胞比率22%,血红蛋白118g/L,血小板202×10^9/L。CRP:12mg/L。肝功能:白蛋白46g/L,谷丙转氨酶20.0u/L,谷草转氨酶22.0u/L。可明确诊断。

鉴别诊断

阿弗他溃疡:溃疡直径多在32-4mm指间,数目一般在2-3各,可自行愈合,多不留瘢痕,次患者反复出现溃疡,溃疡直径大,数目多,暂不考虑此病。系统性红斑狼疮:主要表现为口腔溃疡、关节炎、发热、多发、红斑、浆膜腔积液、肾脏受理、神经系统受累表现,自身抗体ANA、ds-DNA、SSA、SSA可出现阳性。本患者不考虑此病。

诊治经过

予沙利度胺50mgqd,泼尼松片30mgqd,辅予补充碳酸钙D3、奥美拉唑护胃治疗、复方氯已定漱口、改善循环治疗。治疗1月后门诊复查患者溃疡数目明显减少,溃疡大部位愈合,外阴溃疡愈合,双下肢斑丘疹消退,嘱患者继续服用药物治疗,门诊随诊。

诊断结果

白塞病

【分析总结】


贝赫切特病(白塞病)是比较罕见的风湿免疫性疾病,属于血管炎的一种。其可侵害人体多个器官,包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等,诊断:反复生殖器溃疡、反复外阴溃疡、眼部受累、皮肤改变及针刺反应阳性,以上5项满足3项或3项以上者可以诊断,在治疗上主要是非甾体消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素、沙利度胺,大部分患者早期诊断经治疗后预后良好,眼部受累者,应积极早期治疗,减少失明,但仍有部分患者治疗后遗留严重的视力障碍。

病例来源:爱爱医

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