72岁患者患白塞病，明确病因后成功治愈
发布人：
孟聪聪内科-神经内科 主治医师
更新时间：2024-07-11 10:16
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病例摘要
【基本信息】男，72岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】白塞病
【治疗方案】予沙利度胺50mgqd，泼尼松片30mgqd，辅予补充碳酸钙D3、奥美拉唑护胃治疗、复方氯已定漱口、改善循环等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】白塞病
【病案介绍】
主诉
患者因“反复口腔溃疡半年”前来我院就诊。
现病史
患者于半年前无明显诱因出现反复口腔溃疡，无发热，无关节痛，无脱发，自行含漱口液，及服用中药治疗（具体用药不详）效果欠佳，此次为进一步诊治入我院就诊，拟“口腔溃疡”收入住院，起病来患者精神正常，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
既往体健，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：126/86mmHg
发育正常，营养中等，表情自如，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，口腔黏膜及硬腭可见散在分布溃疡，大者1×2cm，表面覆盖脓苔，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。外阴可见散在分布溃疡，直径约3-4mm，表面少许渗出，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢小腿部可见散在分布斑丘疹。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
彩超：肝胆胰脾未见明显异常。心电图示：窦性心律，76次/分，正常心电图。血液分析：白细胞7.6×10^9/L，中性粒细胞比69.2%，淋巴细胞比率22%，血红蛋白118g/L，血小板202×10^9/L。CRP：12mg/L。肝功能：白蛋白46g/L，谷丙转氨酶20.0u/L，谷草转氨酶22.0u/L，肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂未见明显异常。自身抗体22项均阴性，小便未见明显异常，大便常规及隐血试验阴性。
【诊治过程】
初步诊断
白塞病。
诊断依据
患者反复口腔溃疡半年，血液分析：白细胞7.6×10^9/L，中性粒细胞比69.2%，淋巴细胞比率22%，血红蛋白118g/L，血小板202×10^9/L。CRP：12mg/L。肝功能：白蛋白46g/L，谷丙转氨酶20.0u/L，谷草转氨酶22.0u/L。可明确诊断。
鉴别诊断
阿弗他溃疡：溃疡直径多在32-4mm指间，数目一般在2-3各，可自行愈合，多不留瘢痕，次患者反复出现溃疡，溃疡直径大，数目多，暂不考虑此病。系统性红斑狼疮：主要表现为口腔溃疡、关节炎、发热、多发、红斑、浆膜腔积液、肾脏受理、神经系统受累表现，自身抗体ANA、ds-DNA、SSA、SSA可出现阳性。本患者不考虑此病。
诊治经过
予沙利度胺50mgqd，泼尼松片30mgqd，辅予补充碳酸钙D3、奥美拉唑护胃治疗、复方氯已定漱口、改善循环治疗。治疗1月后门诊复查患者溃疡数目明显减少，溃疡大部位愈合，外阴溃疡愈合，双下肢斑丘疹消退，嘱患者继续服用药物治疗，门诊随诊。
诊断结果
白塞病
【分析总结】
贝赫切特病（白塞病）是比较罕见的风湿免疫性疾病，属于血管炎的一种。其可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，诊断：反复生殖器溃疡、反复外阴溃疡、眼部受累、皮肤改变及针刺反应阳性，以上5项满足3项或3项以上者可以诊断，在治疗上主要是非甾体消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素、沙利度胺，大部分患者早期诊断经治疗后预后良好，眼部受累者，应积极早期治疗，减少失明，但仍有部分患者治疗后遗留严重的视力障碍。
病例来源：爱爱医
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