摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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身体麻木无力困扰你?合理用药远离静脉性脑梗

孟聪聪内科-神经内科 主治医师

更新时间:2023-08-15 14:13

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病例摘要

【基本信息】女,48岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】静脉性脑梗死

【治疗方案】予以阿司匹林肠溶片100mg口服日一次抗血小板聚集,共9天,给予低分子肝素钠5000单位日二次皮下注射抗凝治疗,共9天;给予阿托伐他汀钙20mg日一次口服保护血管内皮等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】静脉性脑梗死

【病案介绍】

主诉

患者因“左侧肢体无力2天”前来我院就诊。

现病史

患者缘于入院前2天无诱因出现左侧肢体无力,表现为左上肢尚能抬举,但持物不稳,左下肢尚能站立及行走,较前明显笨拙,无言语障碍,无头痛头晕、恶心呕吐,无视物模糊、视物旋转、视物成双,无饮水呛咳、吞咽困难,无肢体抽搐,无意识障碍及大小便失禁。上述症状持续存在无缓解,为求诊治就诊于当地医院,考虑"脑梗死",未治疗,为求诊治,就诊我院急诊,急诊查头MRI (含 DWI )+ MRV 示:1、右侧顶枕颢叶急性期脑梗死。2、双侧额顶叶皮层下多发腔隙性脑梗死。3、左侧上颌窦囊肿。4、右侧顶枕叶皮层静脉分支减少,建议必要时结合增强 MRV 或高分辨血管壁成像检查。未予以药物治疗,为进一步诊治急诊以"脑血管病"收入我科。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食基本正常,无大小便正常,近期体重无明显变。

既往史

"高血压病"病史1月,血压最高达"160/100mmHg",不规律口服降压药,血压未监测。

查体

T:36.6℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:115/75mmHg
意识清楚,言语流利,反应稍迟钝,查体合作。双瞳孔正大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。眼动自如,无眼震及复视,双侧额纹、鼻唇沟对称,示齿口角不偏,伸舌居中。左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力5级。四肢肌张力正常。右侧指鼻试验及跟膝胚试验稳准,左上肢指鼻试验稍笨拙,左下肢跟膝胚试验欠稳准,双侧面部及肢体痛觉对称。双侧肢体腱反射对称存在。右侧巴氏征、双划征阴性,左侧巴氏征、双划征未引出,颈软,无抵抗,克氏征阴性。

辅助检查

头MRI (含 DWI )+ MRV 示:1、右侧顶枕颢叶急性期脑梗死。2、双侧额顶叶皮层下多发腔隙性脑梗死。3、左侧上颌窦囊肿。4、右侧顶枕叶皮层静脉分支减少,建议必要时结合增强 MRV 或高分辨血管壁成像检查。 图— 图二 高分辨血管壁成像检查:1、右侧顶叶大脑皮层静脉局部显示欠清,不除外脑组织水肿压迫所致,建议必要时复查。2、双侧颈内动脉终末段、双侧大脑中动脉M1段狭窄伴多发侧支循环,符合烟雾病表现。 图三

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死

诊断依据

1.既往高血压病史 2.主因“左侧肢体无力2天”入院 3.查体:左侧肢体肌力4级 4.颅脑磁共振显示右侧顶枕颞叶急性期脑梗死。

鉴别诊断

1.脑出血:急性起病,症状迅速到达高峰,常出现头痛恶心呕吐等颅内压增高表现,头颅核磁未显示出血灶。  2.蛛网膜下腔出血:可突发头痛恶心呕吐,剧烈头痛难以忍受,脑膜刺激征阳性,但患者症状与之不符合,且头颅核磁未见出血,故除外。

诊治经过

入院后完善高分辨血管壁成像检查: 1.右侧顶叶大脑皮层静脉局部显示欠清,不除外脑组织水肿压迫所致,建议必要时复查。 2.双侧颈内动脉终末段、双侧大脑中动脉M1段狭窄伴多发侧支循环,符合烟雾病表现。完善血尿便常规、风湿免疫、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、血脂、炎性指标等均未发现明显异常。完善动态心电图+心脏超声+发泡试验均未发现心脏异常问题。 治疗:给予以阿司匹林肠溶片100mg口服日一次抗血小板聚集,共9天,给予低分子肝素钠5000单位日二次皮下注射抗凝治疗,共9天;给予阿托伐他汀钙20mg日一次口服保护血管内皮,共9天;给予丁苯酞氯化钠注射液25mg日二次静点开放侧枝循环、改善患者神经功能缺损,共9天;给予依达拉奉右茨醇37.5mg日二次静点清除自由基,共9天;给予银杏叶提取物25ml日一次静点活血,共9天;给予甘露醇125ml每12小时一次静点脱水降颅压治疗,共9天。通过以上治疗,患者症状有所缓解,患者肢体无力的症状有所改善,患者住院期间生命体征平稳,达到出院标准,嘱咐患者出院后控制血压,继续口服药物治疗,康复治疗,定期复查。

诊断结果

静脉性脑梗死

【分析总结】


静脉性脑梗死是指因静脉性因素导致脑组织缺血缺氧而发生坏死、出血、软化,形成梗死灶的一类血管性疾病,约占脑血管病的1%。大约50%的脑静脉血栓形成将发展为静脉性脑梗死。成人患者多为45岁以下女性,尤其是孕妇或服用口服避孕药的女性。其他诱因包括感染(12%)、癌症(7%)及血液系统疾病(12%)等,但仍有20-25%的病例病因不明。主要临床表现:1.颅内高压症;2.脑实质损害表现。辅助检查:CT和CTV:直接征象:绳索征、三角征和静脉壁强化。间接征象:静脉性梗死、脑内出血、脑水肿。MRI和MRV:MRI可直接显示脑静脉和静脉窦血栓以及继发的脑实质损害,较CT更为敏感和准确。D-二聚体升高有助于诊断,但二聚体正常并不能排除。因为静脉性脑梗死的病因与主要与静脉窦血栓形成有关,一般这类脑梗死的治疗与动脉性脑梗死治疗存在区别,主要是抗凝、保护脑功能、减轻脑水肿治疗,且预后比较好,大多数复查影像学检查发现病灶明显变小。

病例来源:爱爱医

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