摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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伴有酒精性脂肪肝的冠心病患者的慢血流综合征

李海涛内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2023-08-25 10:08

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病例摘要

【基本信息】男,45岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.冠状动脉慢血流综合征 2.酒精性脂肪肝 3.肺气肿 4.高脂血症

【治疗方案】予以“尼可地尔 5mg,一天三次 长期使用”改善冠脉血流、“水飞蓟宾葡甲胺100mg 一天三次 15天”改善肝功能、“布地奈德福莫特罗 1-2吸/次 一天二次 长期使用”改善肺泡通气功能等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉慢血流综合征

【病案介绍】

主诉

反复活动后胸痛1年,加重2月。

现病史

病人在一年多以前,反复出现胸闷、胸痛,主要表现为胸骨中下段的憋闷,持续几分钟,无辐射,活动后或上楼梯时会出现,休息几分钟后会消失,没有头晕、恶心呕吐、反酸嗳气、咳嗽咳痰等症状。起初病人没有引起足够的注意,没有去医院。术后症状反复,近2月份症状加重,并伴有气促,症状与之前一样,加重,睡眠时可有胸痛,无夜间阵发性呼吸困难,不伴有无端坐气,下肢无肿胀。为了更好的治疗,我们在急诊科做了肝脏检查:丙氨酸氨基转移酶16 U/L。天门冬氨酸转氨酶:149 ↑U/L;Y-谷氨酰基转移酶:2401 ↑ U/L;直接胆红素:13.7 ↑ umol/L;总胆汁酸:128.3 ↑umol/L;心肌酶、血常规、肾功能、电解质未见明显异常;腹部+肺部CT:支气管炎、肺气肿伴双下肺炎症。脂肪肝。双下肢血管彩超:正常。ECG:正常。急诊拟“胸痛查因”收入我科。自患者起病以来,精神食纳欠佳,大小便未见明显异常,体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史,否认精神疾病史;否认肝炎、结核等传染病史及接触史;无外伤、手术、输血史;无食物、药物过敏;预防接种史不详。患陪健康码、行程码均绿码,行程码不带星号。

查体

T:37.2℃,P:84次/分,R:12次/分,BP:140/90mmHg
发育正常,营养充足,长期患病,意识清醒,意识清醒,意识清醒,自主活动,配合检查,回答问题,皮肤粘膜无黄染,全身淋巴结无明显肿大。头部无畸形,眼睑无肿胀,眼睑无明显肿胀,结合膜无充血、无水肿、巩膜无黄染、角膜透明、双侧瞳孔等大等圆,对光有敏感的反应。没有外耳道的异常,没有外耳道的溢脓,没有乳突的压迫。结果:外鼻未见明显异常,鼻腔通气良好,没有鼻翼摆动,副鼻窦区也没有压迫感。嘴唇无发绀、口腔粘膜无出血、伸长舌头中间、不发抖、咽部不充血、扁桃体不肿胀、无脓液。腹部平坦、柔软,没有腹内静脉曲张、肠型、蠕动、腹块、肝、脾肋缘下、肝及肾区无叩击感、腹部运动性浊音、双肾区无敲打感。肠鸣是正常的。肛门和外生殖器都是正常的。没有脊柱异常、活动自由、关节没有肿胀、没有杵状指趾、双征、布氏征等。下肢没有肿胀,下肢皮肤没有色素沉淀。四肢肌力正常,肌肉张力正常。肌腱反射、巴氏征和克氏反应。

辅助检查

我院急诊肝功能:丙氨酸氨基转移酶:16 U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:149 ↑U/L;Y-谷氨酰基转移酶:2401 ↑ U/L;直接胆红素:13.7 ↑ umol/L;总胆汁酸:128.3 ↑umol/L;心肌酶、血常规、肾功能、电解质未见明显异常;腹部+肺部CT:支气管炎、肺气肿伴双下肺炎症。 脂肪肝。双下肢血管彩超:正常。ECG:正常。入院后完善相关检查后检查:肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶119↑*U/L;直接胆红素12.9↑*umol/L;a-L-岩藻糖苷酶61↑*U/L;碱性磷酸酶160↑*U/L;总胆汁酸62.3↑*umol/L;γ-谷氨酰基转移酶2418↑*U/L;血脂:胆固醇5.23↑*mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇2.69*mmol/L;肝纤维四项:血清透明质酸326.90↑*ng/ml:血清III型前胶原氨基末端肽673.90↑*ng/ml;血清IV型胶原362.30↑*ng/mL;血清层粘连蛋白133.50↑*ng/ml; C-反应蛋白、血常规、肾功能、心肌酶、N端脑钠肽前体、甲状腺三项、凝血常规、D-二聚体、电解质、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、尿常规、输血前四项均未见明显异常。 心电图未见明显异常。腹部彩超:脂肪肝。 冠脉造影示:冠脉分布:左优势型;左主干:未见明显斑块及狭窄,远端血流TIMI3级;前降支:未见明显斑块及狭窄,远端血流TIMI2级;回旋支:未见明显斑块及狭窄,远端血流TIMI3级;右冠:细小,未见明显斑块及狭窄,远端血流TIMI3级。结论:冠脉慢血流。

【诊治过程】

初步诊断

1.痛查因:冠心病 2.肝功能异常查因:酒精肝 3.肺气肿伴双下肺炎症

诊断依据

1.胸痛查因:冠心病:患者、中年男性,本次入院症状主要表现为反复胸痛,活动时加重,休息可缓解,持续时间数分钟,结合劳力活动后胸痛症状,故考虑该诊断,完善心肌酶学、心脏彩超等相关检查、必要时行冠脉造影明确诊断。

2.肝功能异常查因:酒精肝:患者有长期饮酒史,查体:全腹无压痛反跳痛,肝区无叩痛,肝功能示天门冬氨酸氨基转移酶:149↑U/L;Y-谷氨酰基转移酶:2401↑ U/L:腹部CT示:脂肪肝;故考虑该诊断。 3.肺气肿:结合入院CT检查可明确该诊断。

鉴别诊断

1.急性冠脉综合征:分为不稳定型心绞痛和心肌梗死,疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭(和)休克,含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CKMB等)增高。

2.心肌桥:指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉,如有一段行走于心肌内,其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血,加之近端血管常有粥样硬化斑块形成,遂可引起心绞痛,冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。

诊治经过

C-反应蛋白、血常规、肾功能、心肌酶、N端脑钠肽前体、甲状腺三项、凝血常规、D-二聚体、电解质、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、尿常规、输血前四项均未见明显异常。 心电图未见明显异常。腹部彩超:脂肪肝。 根据患者血液学及学检查结果,患者无明显冠脉造影禁忌症,故在完善术前准备后,完善冠脉造影检查:冠脉造影示:冠脉分布:左优势型;左主干:未见明显斑块及狭窄,远端血流TIMI3级;前降支:未见明显斑块及狭窄,远端血流TIMI2级;回旋支:未见明显斑块及狭窄,远端血流TIMI3级;右冠:细小,未见明显斑块及狭窄,远端血流TIMI3级。结论:冠脉慢血流。建议:1、改善微循环治疗。综合入院以来检查结果,患者诊断“”故治疗上予以“尼可地尔 5mg,一天三次 长期使用”改善冠脉血流、“水飞蓟宾葡甲胺100mg 一天三次 15天”改善肝功能、“布地奈德福莫特罗 1-2吸/次 一天二次 长期使用”改善肺泡通气功能、“复合维生素B1片 一天三次 长期服用”营养神经,并补液支持治疗等对症处理1周后。患者已无明显活动后胸闷气促不适。患者要求出院,予以出院,并嘱患者戒酒,低盐低脂饮食,改善生活方式,逆转肝纤维化,调控血脂水平。后期定期复查肝功能,出院后坚持服药改善通气功能,延长生活质量与生命周期。

诊断结果

1.冠状动脉慢血流综合征 2.酒精性脂肪肝 3.肺气肿 4.高脂血症

【分析总结】


这是一位中年人,因长期酗酒而引起的冠状动脉缓慢血液循环,同时伴有多种基本病变。本病以反复活动后胸口疼痛一年,病情恶化二月份开始,主要表现为胸骨中下部的憋闷,持续几分钟,不伴放射,活动后、上楼梯时出现,休息数分钟后症状可自行缓解。病人的症状与冠心病的症状非常相似,所以急诊科在做了初步的诊断后,将其转移到了心血管内科, CT检查结果显示,患者患有脂肪肝、肺气肿。经过仔细的检查,发现这名病人是一个长期抽烟、酗酒、不卫生的人,从脂肪肝的症状来看,应该是酒精性脂肪肝。同时,长时间抽烟会刺激肺泡而引起肺气肿。同时,抽烟、酗酒也是导致心血管系统疾病的重要原因,所以需要做好冠状动脉造影,以确定是否有冠心病。但在冠状动脉中没有发现明显的斑块,不能作为冠心病的诊断标准。但是,从书中的对比剂排出速度和充盈速度来看,这说明病人的冠状动脉血流量较低,根据病人的临床症状,可以确诊为冠状动脉低血流量综合征。简单来说,就是因为各种原因,冠状动脉的血流速度会变得缓慢,血液的供给效率也会下降,在运动中会出现心脏供氧不足的情况。总之,这是一种与冠心病相似但相对罕见的病症。同时还可以增加冠状动脉的血液流量。但如果血液循环变得缓慢,血液凝固,血栓形成的几率就会比普通人高,这也是冠心病的一个重要原因。所以要用药物来控制病情,才能延缓病情的发展。肺气肿,酒精性脂肪肝,高脂血症,需要进行肺泡通气,保护肝脏,修复肝细胞。高血脂并不是很高。虽然肝功能受损,但也不是不可挽回的,如果能改变生活习惯,戒烟,戒酒,高血脂和酒精性脂肪肝都可以自己治疗。不过,这个计划到底能不能实现,那就不得而知了。这次住院治疗没有什么特别之处,嘱咐了病人一些注意事项,就可以出院了。

病例来源:爱爱医

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学习了,分析的好透彻。