主诉

反复活动后胸痛1年，加重2月。

现病史

病人在一年多以前，反复出现胸闷、胸痛，主要表现为胸骨中下段的憋闷，持续几分钟，无辐射，活动后或上楼梯时会出现，休息几分钟后会消失，没有头晕、恶心呕吐、反酸嗳气、咳嗽咳痰等症状。起初病人没有引起足够的注意，没有去医院。术后症状反复，近2月份症状加重，并伴有气促，症状与之前一样，加重，睡眠时可有胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，不伴有无端坐气，下肢无肿胀。为了更好的治疗，我们在急诊科做了肝脏检查：丙氨酸氨基转移酶16 U/L。天门冬氨酸转氨酶：149 ↑U/L；Y-谷氨酰基转移酶：2401 ↑ U/L；直接胆红素：13.7 ↑ umol/L；总胆汁酸：128.3 ↑umol/L；心肌酶、血常规、肾功能、电解质未见明显异常；腹部＋肺部CT：支气管炎、肺气肿伴双下肺炎症。脂肪肝。双下肢血管彩超：正常。ECG：正常。急诊拟“胸痛查因”收入我科。自患者起病以来，精神食纳欠佳，大小便未见明显异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认精神疾病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；无外伤、手术、输血史；无食物、药物过敏；预防接种史不详。患陪健康码、行程码均绿码，行程码不带星号。

查体

T：37.2℃，P：84次/分，R：12次/分，BP：140/90mmHg
发育正常，营养充足，长期患病，意识清醒，意识清醒，意识清醒，自主活动，配合检查，回答问题，皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结无明显肿大。头部无畸形，眼睑无肿胀，眼睑无明显肿胀，结合膜无充血、无水肿、巩膜无黄染、角膜透明、双侧瞳孔等大等圆，对光有敏感的反应。没有外耳道的异常，没有外耳道的溢脓，没有乳突的压迫。结果：外鼻未见明显异常，鼻腔通气良好，没有鼻翼摆动，副鼻窦区也没有压迫感。嘴唇无发绀、口腔粘膜无出血、伸长舌头中间、不发抖、咽部不充血、扁桃体不肿胀、无脓液。腹部平坦、柔软，没有腹内静脉曲张、肠型、蠕动、腹块、肝、脾肋缘下、肝及肾区无叩击感、腹部运动性浊音、双肾区无敲打感。肠鸣是正常的。肛门和外生殖器都是正常的。没有脊柱异常、活动自由、关节没有肿胀、没有杵状指趾、双征、布氏征等。下肢没有肿胀，下肢皮肤没有色素沉淀。四肢肌力正常，肌肉张力正常。肌腱反射、巴氏征和克氏反应。

辅助检查

我院急诊肝功能：丙氨酸氨基转移酶:16 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：149 ↑U/L；Y-谷氨酰基转移酶：2401 ↑ U/L；直接胆红素：13.7 ↑ umol/L；总胆汁酸：128.3 ↑umol/L；心肌酶、血常规、肾功能、电解质未见明显异常；腹部＋肺部CT:支气管炎、肺气肿伴双下肺炎症。 脂肪肝。双下肢血管彩超：正常。ECG：正常。入院后完善相关检查后检查：肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶119↑＊U/L；直接胆红素12.9↑＊umol/L；a-L-岩藻糖苷酶61↑＊U/L；碱性磷酸酶160↑＊U/L；总胆汁酸62.3↑＊umol/L；γ－谷氨酰基转移酶2418↑＊U/L；血脂：胆固醇5.23↑＊mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇2.69＊mmol/L；肝纤维四项：血清透明质酸326.90↑＊ng/ml:血清III型前胶原氨基末端肽673.90↑＊ng/ml；血清IV型胶原362.30↑＊ng/mL；血清层粘连蛋白133.50↑＊ng/ml； C-反应蛋白、血常规、肾功能、心肌酶、N端脑钠肽前体、甲状腺三项、凝血常规、D-二聚体、电解质、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、尿常规、输血前四项均未见明显异常。 心电图未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。 冠脉造影示：冠脉分布:左优势型；左主干：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；前降支：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI2级；回旋支：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；右冠：细小，未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级。结论：冠脉慢血流。

初步诊断

1.痛查因：冠心病 2.肝功能异常查因：酒精肝 3.肺气肿伴双下肺炎症

诊断依据

1.胸痛查因：冠心病：患者、中年男性，本次入院症状主要表现为反复胸痛，活动时加重，休息可缓解，持续时间数分钟，结合劳力活动后胸痛症状，故考虑该诊断，完善心肌酶学、心脏彩超等相关检查、必要时行冠脉造影明确诊断。

2.肝功能异常查因：酒精肝：患者有长期饮酒史，查体：全腹无压痛反跳痛，肝区无叩痛，肝功能示天门冬氨酸氨基转移酶：149↑U/L；Y-谷氨酰基转移酶：2401↑ U/L:腹部CT示:脂肪肝；故考虑该诊断。 3.肺气肿：结合入院CT检查可明确该诊断。

鉴别诊断

1.急性冠脉综合征：分为不稳定型心绞痛和心肌梗死，疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭（和）休克，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CKMB等）增高。

2.心肌桥：指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，遂可引起心绞痛，冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。

诊治经过

C-反应蛋白、血常规、肾功能、心肌酶、N端脑钠肽前体、甲状腺三项、凝血常规、D-二聚体、电解质、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、尿常规、输血前四项均未见明显异常。 心电图未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。 根据患者血液学及学检查结果，患者无明显冠脉造影禁忌症，故在完善术前准备后，完善冠脉造影检查：冠脉造影示：冠脉分布:左优势型；左主干：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；前降支：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI2级；回旋支：未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级；右冠：细小，未见明显斑块及狭窄，远端血流TIMI3级。结论：冠脉慢血流。建议：1、改善微循环治疗。综合入院以来检查结果，患者诊断“”故治疗上予以“尼可地尔 5mg，一天三次 长期使用”改善冠脉血流、“水飞蓟宾葡甲胺100mg 一天三次 15天”改善肝功能、“布地奈德福莫特罗 1-2吸/次 一天二次 长期使用”改善肺泡通气功能、“复合维生素B1片 一天三次 长期服用”营养神经，并补液支持治疗等对症处理1周后。患者已无明显活动后胸闷气促不适。患者要求出院，予以出院，并嘱患者戒酒，低盐低脂饮食，改善生活方式，逆转肝纤维化，调控血脂水平。后期定期复查肝功能，出院后坚持服药改善通气功能，延长生活质量与生命周期。

诊断结果

1.冠状动脉慢血流综合征 2.酒精性脂肪肝 3.肺气肿 4.高脂血症

这是一位中年人，因长期酗酒而引起的冠状动脉缓慢血液循环，同时伴有多种基本病变。本病以反复活动后胸口疼痛一年，病情恶化二月份开始，主要表现为胸骨中下部的憋闷，持续几分钟，不伴放射，活动后、上楼梯时出现，休息数分钟后症状可自行缓解。病人的症状与冠心病的症状非常相似，所以急诊科在做了初步的诊断后，将其转移到了心血管内科， CT检查结果显示，患者患有脂肪肝、肺气肿。经过仔细的检查，发现这名病人是一个长期抽烟、酗酒、不卫生的人，从脂肪肝的症状来看，应该是酒精性脂肪肝。同时，长时间抽烟会刺激肺泡而引起肺气肿。同时，抽烟、酗酒也是导致心血管系统疾病的重要原因，所以需要做好冠状动脉造影，以确定是否有冠心病。但在冠状动脉中没有发现明显的斑块，不能作为冠心病的诊断标准。但是，从书中的对比剂排出速度和充盈速度来看，这说明病人的冠状动脉血流量较低，根据病人的临床症状，可以确诊为冠状动脉低血流量综合征。简单来说，就是因为各种原因，冠状动脉的血流速度会变得缓慢，血液的供给效率也会下降，在运动中会出现心脏供氧不足的情况。总之，这是一种与冠心病相似但相对罕见的病症。同时还可以增加冠状动脉的血液流量。但如果血液循环变得缓慢，血液凝固，血栓形成的几率就会比普通人高，这也是冠心病的一个重要原因。所以要用药物来控制病情，才能延缓病情的发展。肺气肿，酒精性脂肪肝，高脂血症，需要进行肺泡通气，保护肝脏，修复肝细胞。高血脂并不是很高。虽然肝功能受损，但也不是不可挽回的，如果能改变生活习惯，戒烟，戒酒，高血脂和酒精性脂肪肝都可以自己治疗。不过，这个计划到底能不能实现，那就不得而知了。这次住院治疗没有什么特别之处，嘱咐了病人一些注意事项，就可以出院了。