44岁患者胸闷气短伴下肢水肿入院，病因为三尖瓣关闭不全
徐静内科-肾病内科 副主任医师
更新时间：2023-08-30 10:39
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病例摘要
【基本信息】女，44岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全；2.心功能不全 心功能II级
【治疗方案】予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏负荷，呋塞米静脉推注，螺内酯口服利尿治疗，同时加用芪苈强心胶囊口服调整心脏功能，琥珀酸美托洛尔控制心率，改善心肌重构等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全
【病案介绍】
主诉
胸闷气短4个半月，水肿2个月，加重1个月
现病史
4个半月前出现活动后胸闷气短，不伴胸痛，休息数分钟后可缓解。2个月前患者自行口服中药后出现双下肢水肿，1个月前症状加重出现周身水肿，累及双下肢、面部、眼睑，胸闷气短加重，就诊于医院，诊断为心功能不全，予环磷腺苷、呋塞米、螺内酯、低分子肝素、氯化钾片、非布司他、美托洛尔、芪苈强心胶囊口服，经治疗后胸闷气短及水肿较前减轻。病来无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，偶有干咳无咳痰，有恶心，无呕吐，无腹痛，有腹泻1月余，无尿频、尿急及尿痛，无夜间憋醒，饮食及睡眠较差，精神及体力佳，小便正常，近期4个月体重下降3kg。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史。无外伤、手术及输血史，已接种新冠疫苗。
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：17次/分，BP：127/80mmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：100次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢浮肿。
辅助检查
心脏超声：三尖瓣反流（中度），右室略大，左房略大，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。心电图：窦性心律，左前分支阻滞，前壁导联r波递增不良，ST-T改变。BNP：1200pg/ml,肌钙蛋白：0.005ng/ml。
【诊治过程】
初步诊断
1.心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全；2.心功能不全 心功能II级。
诊断依据
胸闷气短4个半月，水肿2个月，加重1个月，患者存在气短、胸闷、下肢浮肿症状，查体心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。心彩超：三尖瓣反流（中度），右室略大，左房略大，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。
鉴别诊断
1.二尖瓣关闭不全，可以表现为收缩期杂音，杂音传导性，心脏超声可鉴别。2.主动脉瓣关闭不全，表现为脉压差增加，周围血管症表现。
诊治经过
入院后针对患者三尖瓣中度反流，结合患者气短、下肢浮肿的症状，考虑为右心房前负荷增加，导致体循环淤血导致的相关症状，予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏负荷，呋塞米静脉推注，螺内酯口服利尿治疗，同时加用芪苈强心胶囊口服调整心脏功能，琥珀酸美托洛尔控制心率，改善心肌重构。在强化扩血管、利尿、强心及对症治疗后，患者气短、下肢浮肿的症状明显减轻，每日出液量比入液量多300-500ml左右，治疗7天后，复查BNP：340pg/ml, 较入院明显缓解，患者心功能急性发作的情况得到有效控制，患者好转出院。
诊断结果
1.心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全；2.心功能不全 心功能II级。
【分析总结】
本例患者患三尖瓣关闭不全伴心功能不全。关于三尖瓣关闭不全的内科治疗方面，无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全无需手术治疗。右心衰竭者；限制钠盐摄人，用利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张药，对于存在房颤的患者，建议应控制心房颤动的心室率，可以选择β受体阻滞剂或洋地黄类药物。继发于二尖瓣或主动脉瓣疾病者，在这些瓣膜的人工瓣膜置换术时，术中探测三尖瓣反流程度，轻者不需手术，中度反流可行瓣环成形术，重者行瓣环成形术或人工瓣膜置换术。三尖瓣下移畸形、类癌综合征、感染性心内膜炎等需作人工瓣膜置换术。
病例来源：爱爱医
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