摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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44岁患者胸闷气短伴下肢水肿入院,病因为三尖瓣关闭不全

发布人:

徐静内科-肾病内科 副主任医师

更新时间:2023-08-30 10:39

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病例摘要

【基本信息】女,44岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全;2.心功能不全 心功能II级

【治疗方案】予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏负荷,呋塞米静脉推注,螺内酯口服利尿治疗,同时加用芪苈强心胶囊口服调整心脏功能,琥珀酸美托洛尔控制心率,改善心肌重构等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全

【病案介绍】

主诉

胸闷气短4个半月,水肿2个月,加重1个月

现病史

4个半月前出现活动后胸闷气短,不伴胸痛,休息数分钟后可缓解。2个月前患者自行口服中药后出现双下肢水肿,1个月前症状加重出现周身水肿,累及双下肢、面部、眼睑,胸闷气短加重,就诊于医院,诊断为心功能不全,予环磷腺苷、呋塞米、螺内酯、低分子肝素、氯化钾片、非布司他、美托洛尔、芪苈强心胶囊口服,经治疗后胸闷气短及水肿较前减轻。病来无视物模糊,无头晕头痛,无发热寒战,偶有干咳无咳痰,有恶心,无呕吐,无腹痛,有腹泻1月余,无尿频、尿急及尿痛,无夜间憋醒,饮食及睡眠较差,精神及体力佳,小便正常,近期4个月体重下降3kg。

既往史

既往体健,否认高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核病史,无药物、食物过敏史。无外伤、手术及输血史,已接种新冠疫苗。

查体

T:36.5℃,P:100次/分,R:17次/分,BP:127/80mmHg
神清语明,查体合作,口唇无发绀,颈静脉无怒张,浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率:100次/分,心律齐,心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢浮肿。

辅助检查

心脏超声:三尖瓣反流(中度),右室略大,左房略大,左室舒张功能正常,静息状态下左室整体收缩功能正常。心电图:窦性心律,左前分支阻滞,前壁导联r波递增不良,ST-T改变。BNP:1200pg/ml,肌钙蛋白:0.005ng/ml。

【诊治过程】

初步诊断

1.心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全;2.心功能不全 心功能II级。

诊断依据

胸闷气短4个半月,水肿2个月,加重1个月,患者存在气短、胸闷、下肢浮肿症状,查体心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。心彩超:三尖瓣反流(中度),右室略大,左房略大,左室舒张功能正常,静息状态下左室整体收缩功能正常。

鉴别诊断

1.二尖瓣关闭不全,可以表现为收缩期杂音,杂音传导性,心脏超声可鉴别。2.主动脉瓣关闭不全,表现为脉压差增加,周围血管症表现。

诊治经过

入院后针对患者三尖瓣中度反流,结合患者气短、下肢浮肿的症状,考虑为右心房前负荷增加,导致体循环淤血导致的相关症状,予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏负荷,呋塞米静脉推注,螺内酯口服利尿治疗,同时加用芪苈强心胶囊口服调整心脏功能,琥珀酸美托洛尔控制心率,改善心肌重构。在强化扩血管、利尿、强心及对症治疗后,患者气短、下肢浮肿的症状明显减轻,每日出液量比入液量多300-500ml左右,治疗7天后,复查BNP:340pg/ml, 较入院明显缓解,患者心功能急性发作的情况得到有效控制,患者好转出院。

诊断结果

1.心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全;2.心功能不全 心功能II级。

【分析总结】


本例患者患三尖瓣关闭不全伴心功能不全。关于三尖瓣关闭不全的内科治疗方面,无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全无需手术治疗。右心衰竭者;限制钠盐摄人,用利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张药,对于存在房颤的患者,建议应控制心房颤动的心室率,可以选择β受体阻滞剂或洋地黄类药物。继发于二尖瓣或主动脉瓣疾病者,在这些瓣膜的人工瓣膜置换术时,术中探测三尖瓣反流程度,轻者不需手术,中度反流可行瓣环成形术,重者行瓣环成形术或人工瓣膜置换术。三尖瓣下移畸形、类癌综合征、感染性心内膜炎等需作人工瓣膜置换术。

病例来源:爱爱医

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