【病案介绍】
主诉
男性64岁农民
胸闷1年,加重2天入院。
现病史
患者入院前1年,无明显诱因出现胸闷,以右肺为重,呈持续性,伴咳嗽、咳痰,为白色痰,量不多,较易咳出;有上腹部不适,无返酸、烧心、嗳气,无腹痛、腹泻;无胸痛。为近2天来,患者出现胸闷加重,为求诊治,来我院就诊查胸部ct：两侧支气管炎性改变,遂以“慢性支气管炎急性发作收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史20年,最高达190/110mmhg,规律口服“硝苯地平缓释片”治疗,血压控制欠佳;慢性胃炎病史5年;发现肝囊肿1年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：130/89mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,右肺呼吸音稍弱。心脏浊音界不大,心律87次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部ct：两侧支气管炎性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作;2.高血压3级;3.慢性胃炎;
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作;2.高血压3级;3.慢性胃炎;
病例来源：爱爱医
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