主诉

咳嗽发热4天

现病史

既往史

查体

辅助检查

19-12-02:白细胞 10.81 10^9/L , 红细胞 4.85 10^12/L  , 血红蛋白 146 g/L , 红细胞压积 42.60 % , 血小板 343 10^9/L , 中性粒细胞计数 6.28 10^9/L , 淋巴细胞计数 2.36 10^9/L , 单核细胞计数 1.34 10^9/L , 中性粒细胞百分比 58.1% , 淋巴细胞百分比 21.8 % , 单核细胞百分比 12.4% , 超敏C反应蛋白 >5 mg/L  偏高, C反应蛋白 20 mg/L  偏高   19-12-02 胸部X线拍片示:胸廓对称，两肺下野可见大片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，膈面光滑，肋膈角锐利。提示：两下肺炎。   19-12-03 胸部CT :双肺炎症。   19-12-03 心电图：窦性心动过速，心电轴左偏，T波改变。   19-12-04:总胆红素 7.8 umol/L , 直接胆红素 1.78 umol/L , 间接胆红素 6.0 umol/L , 总蛋白 70.1 g/L , 白蛋白 42.4 g/L , 球蛋白 27.7 g/L , 白球比 1.53  , 谷丙转氨酶 12 U/L , 谷草转氨酶 36 U/L , 谷丙/谷草 0.33  , 碱性磷酸酶 130 U/L , 谷氨酰转肽酶 11 U/L , 总胆汁酸 2.4 umol/L , 胆碱酯酶 7109 U/L , 尿素 3.34 mmol/L , 尿酸 218.0 umol/L , 肌酐 45.2 umol/L  偏低, 二氧化碳 23.9 mmol/L , 胱抑素C 0.84 mg/L , 肌酸激酶 80.9 U/L , 肌酸酶同功酶 26 U/L  偏高, 乳酸脱氢酶 489.6 U/L  偏高, 羟丁酸脱氢酶 336.6 U/L  偏高。

初步诊断

诊断依据

1.患儿，男,10岁。 

2.咳嗽发热4天，伴胸痛，咳嗽，吸气时明显. 

3查体:T38℃,P:110次/分,R:30次/分,Wt:37kg，神志清楚,精神差,急性病容,呼吸急促,无发绀,面色苍白,咽部充血。双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及固定干湿性啰音及痰鸣音。心脏听诊未及异常。腹软,肠鸣音正常。 

4.血常规:19-12-02:白细胞 10.81 10^9/L , 红细胞 4.85 10^12/L  , 血红蛋白 146 g/L , 红细胞压积 42.60 % , 血小板 343 10^9/L , 中性粒细胞计数 6.28 10^9/L , 淋巴细胞计数 2.36 10^9/L , 单核细胞计数 1.34 10^9/L , 中性粒细胞百分比 58.1% , 淋巴细胞百分比 21.8 % , 单核细胞百分比 12.4% , 超敏C反应蛋白 >5 mg/L  偏高, C反应蛋白 20 mg/L  偏高,肌酸激酶 80.9 U/L , 肌酸酶同功酶 26 U/L  偏高, 乳酸脱氢酶 489.6 U/L  偏高, 羟丁酸脱氢酶 336.6 U/L  偏高。 

5.胸部X线拍片示:胸廓对称，双肺野可见大片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，肺门影模糊，心影未见明显异常，膈面光滑，肋膈角锐利。

鉴别诊断

1.急性支气管炎:一般不发热或仅有低热,全身情况好,以咳嗽为主要症状,肺部可闻及干湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多,排列紊乱。 

2.支气管异物:有异物吸入史,突然出现呛咳,可有肺不张和肺气肿,可资鉴别。但有的病程迁延,有继发感染则类似肺炎合并肺炎,可鉴别。 

3.肺结核：患儿病程有咳嗽，发热，需考虑，但患儿无长期低热，盗汗，咳血，消瘦等结核中毒症状，追问患儿家长已接种卡介苗，无结核病人接触史，故不支持，必要时进一步查血沉，结核抗体三项，TB-DNA协诊。

诊治经过

诊断结果