【病案介绍】
主诉
女性，56岁，农民
因间断发热伴咳嗽、咳痰3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,因受凉后出现间断发热体温最高达37.8℃,并伴有咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,不易咳出,无抽搐,无意识不清及大小便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查胸部cT示:右肺中叶及双肺下叶炎性改变,食管Ca术后、左侧胸腔胃。左肺下叶部分肺不张可能,左肺上叶、右肺下叶条片影,左肺上叶钙化灶。遂以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常,体重无变化。
既往史
既往高血压病史10余年,最高达160/100mmhg,平时口服“降压0号2片3/日"血压控制可。食管癌木后13年。否认糖尿病病史,否认冠心病病史,无肝炎、核等传染病病史,无外伤、输血及药物过敏史。
查体
T：37.8℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未融及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干性哕音及哮鸣音。胸部正中可见一长约20cm手术疤痕。心界无扩大,心律81次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,原部无压病、反跳痛,触无包块,肝脾助下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:右肺中叶及双肺下叶炎性改变,食管Ca术后、左侧胸腔胃。左肺下叶部分肺不张可能,左肺上叶、右肺下叶条片影,左肺上叶钙化灶。
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