【一般资料】女性,89岁,无
【主诉】活动后气促2年,双下肢水肿2月,加重2天。
【现病史】2年前无明显诱因,无明显的胸闷、胸痛、畏寒、发热、咳嗽、咳痰,无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适,静息后气促症状有所缓解,但并没有引起注意,也没有及时就医,在此期间,病人偶尔会有伴心前区的刺痛,在爬坡、爬楼梯时会感觉到呼吸急促,但并没有发生任何变化。经口服阿司匹林肠溶片,低分子肝素钙,阿托伐他汀钙片,术后患者出现以上症状均得到改善,并在出院后定期口服抗凝治疗。2个月以前,病人有两个下肢水肿,没有夜坐呼吸,阵发性呼吸困难,没有咳嗽的粉色泡沫痰,到当地的社区医院(病人无法给药),呼吸急促,下肢水肿加剧,同时左腓外侧皮肤破裂,并渗液,局部红肿明显,自行给予药物包扎。2日之前,病人感冒后出现咳嗽、咳痰、下肢浮肿,需进一步诊断。于是到本院就诊,以“心功能不全”为理由,入院治疗。患者自发病后,精神、食欲均可,睡眠质量差,多梦多,易醒,排便正常,体重下降不显著。 结果:高血压2年以上,收缩压超过180 mmHg,舒张压组没有,长期服用苯磺酸左氨氯地平片,每天服用2.5 mg/天的苯磺酸左氨氯地平片,自诉血压130-140/60-70 mmHg。
【既往史】病人平时体质不好,4年前做了“胆囊结石”手术,术后恢复良好,对“青霉素”过敏,否认肝炎、结核、疟疾、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病、外伤、输血史、食品过敏史、疫苗接种史等。
【查体】 未吸氧,经皮氧饱和度94%,神志清楚,精神差,慢性病容,全身浅表淋巴结未扪及肿大,球结膜无水肿,口唇无紫绀,咽喉部无充血、水肿,扁桃体无肿大;颈静脉充盈;胸廓正常,肋间隙正常,语颤无增强或减弱,双肺叩诊清音,听诊双下肺闻及湿啰音,未闻及明显干啰音;心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音3次/分;左小腿外侧见一敷料覆盖,渗液,局部皮肤红肿,双下肢重度水肿。
【辅助检查】 我院新冠核酸快速检测:2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性;胸部CT平扫: 1.双肺支气管血管束增多增粗,双肺散在炎症,部分呈慢性炎性改变,对比2018-04-08片部分病灶稍增浓; 2.心影增大,主动脉、冠状动脉多量钙化; 3.肝脏脂肪浸润。对比2018-04-08片,第5-9肋骨质形态不自然、局部骨痂形成改变出现,考虑陈旧性骨折可能,所示右腹壁软组织水肿出现。血气分析 (未吸氧):PH值 7.45,全血剩余碱 4.7(mmol/L)↑,氧饱和度 90(%),碳酸氢根 29.2(mmol/L),氧分压 56(mmHg)↓,乳酸 1.3(mmol/L),二氧化碳分压 42(mmHg);血常规:白细胞 5.78(10^9/L),血小板 222(10^9/L),中性细胞比率 53.00(%),血红蛋白 110.00(g/L)↓,超敏C反应蛋白。