【病案介绍】
主诉
活动后气促2年，双下肢水肿2月，加重2天。
现病史
2年前无明显诱因，无明显的胸闷、胸痛、畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，静息后气促症状有所缓解，但并没有引起注意，也没有及时就医，在此期间，病人偶尔会有伴心前区的刺痛，在爬坡、爬楼梯时会感觉到呼吸急促，但并没有发生任何变化。经口服阿司匹林肠溶片，低分子肝素钙，阿托伐他汀钙片，术后患者出现以上症状均得到改善，并在出院后定期口服抗凝治疗。2个月以前，病人有两个下肢水肿，没有夜坐呼吸，阵发性呼吸困难，没有咳嗽的粉色泡沫痰，到当地的社区医院（病人无法给药），呼吸急促，下肢水肿加剧，同时左腓外侧皮肤破裂，并渗液，局部红肿明显，自行给予药物包扎。2日之前，病人感冒后出现咳嗽、咳痰、下肢浮肿，需进一步诊断。于是到本院就诊，以“心功能不全”为理由，入院治疗。患者自发病后，精神、食欲均可，睡眠质量差，多梦多，易醒，排便正常，体重下降不显著。
结果：高血压2年以上，收缩压超过180 mmHg，舒张压组没有，长期服用苯磺酸左氨氯地平片，每天服用2.5 mg/天的苯磺酸左氨氯地平片，自诉血压130-140/60-70 mmHg。
既往史
病人平时体质不好，4年前做了“胆囊结石”手术，术后恢复良好，对“青霉素”过敏，否认肝炎、结核、疟疾、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病、外伤、输血史、食品过敏史、疫苗接种史等。
查体
T：36.9℃，P：78次/分，R：24次/分，BP：127/52mmHg
未吸氧，经皮氧饱和度94%，神志清楚，精神差，慢性病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大，球结膜无水肿，口唇无紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉充盈；胸廓正常，肋间隙正常，语颤无增强或减弱，双肺叩诊清音，听诊双下肺闻及湿啰音，未闻及明显干啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分；左小腿外侧见一敷料覆盖，渗液，局部皮肤红肿，双下肢重度水肿。
辅助检查
我院新冠核酸快速检测：2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性；胸部CT平扫：
1.双肺支气管血管束增多增粗，双肺散在炎症，部分呈慢性炎性改变，对比2018-04-08片部分病灶稍增浓；
2.心影增大，主动脉、冠状动脉多量钙化；
3.肝脏脂肪浸润。对比2018-04-08片，第5-9肋骨质形态不自然、局部骨痂形成改变出现，考虑陈旧性骨折可能，所示右腹壁软组织水肿出现。血气分析 (未吸氧)：PH值 7.45，全血剩余碱 4.7(mmol/L)↑，氧饱和度 90(%)，碳酸氢根 29.2(mmol/L)，氧分压 56(mmHg)↓，乳酸 1.3(mmol/L)，二氧化碳分压 42(mmHg)；血常规：白细胞 5.78(10^9/L)，血小板 222(10^9/L)，中性细胞比率 53.00(%)，血红蛋白 110.00(g/L)↓，超敏C反应蛋白。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性心功能不全急性加重 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级 3.社区获得性肺炎 双肺 4.高血压病3级 很高危 5.睡眠障碍。
诊断依据
1.慢性心功能不全急性加重 依据：老年女性，基础冠心病，既往诊断心功能不全，以气促伴双下肢水肿为表现，查体颈静脉充盈，双下肢水肿明显，考虑心功能不全急性加重。
2.NYHA IV级冠心病诊断标准：患有高血压和其他血管风险因子的老年妇女；心悸、胸闷、胸痛、心前区收缩、活动时气促是临床上的主要症状，需要通过心肌酶谱、心梗三项、心电图、心脏超声、冠脉 CTA等检查来确诊。病人在静息时出现气促，其心功能评定为Ⅳ。
3.两肺合并感染的基础：感冒后、在社区内发病、近期咳嗽、咳痰；检查发现双肺有湿啰音， CT检查显示双肺有弥漫性炎症。
4.3级的高血压是有风险的，因为患者有过180/90 mmHg的高血压历史，所以有3级的高血压，有心脏靶器官的损伤，所以高血压风险是非常高的。
5.睡眠紊乱的诊断根据：病人的睡眠质量较差，有失眠、多梦、易醒的特点。
鉴别诊断
气胸支撑点：老年人，多有气促，这次突然喘累，检查肺部呼吸音变弱，需要考虑；不支持点：肺有呼吸声，叩诊无鼓音，胸部 CT检查没有发现明显的气胸压缩变化，因此不支持。
肺动脉栓塞的支撑点：老年人，气喘吁吁，检查双下肢浮肿，需要考虑；不支持点：最近没有长期的卧床、手术、否认有深静脉血栓，没有明显的胸痛、咯血，没有明显的单、双下肢肿胀、疼痛。D- D及超声心动图未得到进一步完善，需要时应进行B超。
诊治经过
住院情况：一般、心理、生理、营养、治疗依从、家庭支持、医患沟通良好、生活自理能力差。一般的内科护理，一级护理，低盐，低脂肪的膳食；持续吸入氧气（每分钟1升）。给予呋塞米20 mg静推，每日1次，利尿消肿，减轻心脏负荷，每日1次，口服乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，每日一次（病人是社区居民，对“青霉素”有过敏史，临床试验选择乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，是一种呼吸喹诺酮类抗生素，主要用于呼吸系统中常见的革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌和一些非典型的细菌。苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg每日一次，阿司匹林口服100 mg，每日1次，阿托伐他汀20 mg每日一剂，每日一次调脂，12.5 mg美托洛尔片每日2次，告知患者和家属病情，卧床休息，避免用力排便。密切监测患者的痰液，患者的家人24小时陪伴，密切观察患者的病情，并与医生进行积极的治疗。对病人的情况进行严密的监测。
诊断结果
1.慢性心功能不全急性加重 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级 3.社区获得性肺炎 双肺 4.高血压病3级 很高危 5.睡眠障碍。
【分析总结】
慢性心功能不全是指心脏结构或功能的异常变化，会影响心室的收缩和舒张功能，从而造成运动后的气促、呼吸困难、疲劳、液体潴留，如肺淤血、体循环瘀血、外周水肿等。是心血管病晚期的主要症状，也是导致死亡的首要因素。此病人有冠心病及高血压的基础。慢性心功能不全的急性恶化是由下呼吸道感染引起的。慢性心功能不全和急性加最常见的原因是呼吸道感染和血压不稳定。在进行血压控制、抗感染、对新功能不全等方面都要进行针对性的治疗。病人在接受了左氧氟沙星和呋塞米利尿的治疗后，病情得到了缓解。病人出院后要注意保暖，要注意保暖，要注意保暖，要注意保暖。秋季和冬季也可以打预防针，防止呼吸道感染。日常生活中要做好血压的监测。根据患者情况，采用二级预防冠心病的方法进行治疗。
病例来源：爱爱医
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