主诉

持续胸憋、大汗10小时余

现病史

病人于八月四日20点30分，在打羽毛球的时候，出现了胸闷、左肩、后背部憋胀、大汗、恶心、胸痛、胸闷、咽部收缩、心悸、气短、呕吐、发热等症状，21时至当地县人民医院就诊，心电图显示Ⅰ、Ⅲ、 aVL、 aVF、 aVf导联 ST段升高， aVR、V1-V4导联 ST段减低，确诊为冠心病急性下壁心肌梗塞，21时58分服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。 在22:00进行“尿激酶”溶栓，在溶栓前和术后分别进行肝素钠注射液的抗凝。上午10时40分从市人民医院出发，23点58分至达省人民医院急诊，胸闷症状减轻20%，经心内科会诊，心电图显示Ⅱ、Ⅲ级、 aVF导联 ST段升高， Q波异常形成，Ⅰ、 aVL、V2—V5导联 ST段压低，00:30送达导管室行冠脉介入诊疗术提示前降支弥漫性病变，多处狭窄，中段最窄80%，回旋支未见明显狭窄，右冠近端及远端完全闭塞，并于右冠置入支架2枚，目前症状完全消失。00:51心脏四项检测报告，肌钙蛋白21.65 ng/ml。从住院开始，病人的精神、食欲、睡眠均不佳，大便正常，体重没有显著变化。

既往史

冠心病2年，在2018年进行冠状动脉造影术显示，无显著的血管狭窄，没有使用任何药物。否认有高血压、糖尿病、肾病史、脑血管意外病史。

查体

T：37.2℃，P：84次/分，R：12次/分，BP：140/90mmHg
身高一百六十五公分，体重七十三公斤。健康，健康，健康，中等身材，被抬上了病床，急症，神情焦虑，神志清醒，配合检查。皮肤颜色正常，皮肤弹性较差，没有皮疹、色素沉淀，没有出血、淤青、肝掌、蜘蛛痣等。颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结均无明显肿大。头部没有任何异常，毛发分布均匀，头发灰白，颜色鲜艳，没有疤痕和结节。眼球正常，眼睑不肿胀、下垂、不抖动、不斜视、双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm。有对光反射，没有异常，外耳道没有脓液，乳突没有压痛。鼻窦畅通，无水状分泌物，鼻、唇间有对称的凹槽。嘴唇没有紫绀，舌头在中间，咽部没有充血，两侧的扁桃体没有明显的肿胀。颈部没有反抗，颈静脉不满，中间有气管，没有明显的肿块。胸部没有异常，呼吸节奏和语言颤抖均正常，没有发现有胸膜磨擦声，两个肺的呼吸音都是正常的，没有发现干湿性罗音。心前区没有鼓包，最强烈的心脏搏动在第五肋间左锁骨中线0.5 cm处，不存在抬举，心界基本正常，心率84次/min，心脏节律一致，在所有的心脏瓣膜上没有发现有明显的病理性杂音。没有听到心包摩擦的声音。腹部平坦，有腹式呼吸，没有肠型和肠道蠕动，有色素沉着，没有压迫或反跳疼痛，没有触碰到肿瘤，没有肝、脾脏、肋下、 Murphy征，肝区和双肾区没有撞击感，运动性浊音（-)，肠鸣3~5次/分钟。肛门，直肠，外生殖器都没有做过检查。有生理性的脊柱弯曲、没有压迫、没有肢体畸形、肌肉力量、双下肢没有肿胀、双侧足背动脉的搏动、脚的触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称、位置觉对称。双侧生理学反射均正常，无双侧病理反射。

辅助检查

心电图（8.5急症）：明显的窦性心律失常，间歇Ⅰ级房室传导阻滞，Ⅱ，Ⅲ， aVF导联 ST段升高， Q波异常形成，Ⅰ， aVL,V2—V5导联 ST段下降。生化指标：(8.5): ALT29.56 IU/L, AST72.68 IU/L，总胆红素8.17μ mol/L，直接胆红素1.53 umol/L，间接胆红素1.53 umol/L，尿素5.24 mmol/L，血肌酐73.73微摩尔/L，凝血功能：(8.5急救）凝血酶原（12.2秒），正常对照组10.8秒，国际标准化比率1.13，局部凝血酶激活时间为96%,77.3秒。心梗四项指标分别为21.65 ng/ml、64.08 ng/ml、肌红蛋白439.3 ng/ml、50< pg/ml的 N端脑利钠肽前体和D-二聚体分别为4.63 mg/L。

初步诊断

冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常 I级房室阻滞

诊断依据

1.吸烟与冠状动脉疾病的关系 

2.运动后出现胸闷、左肩、后背部憋胀、大汗、恶心、胸痛、咽痛、心悸、气短、呕吐、发热等。

3.窦性明显性心律失常，Ⅰ级间歇性房室传导阻滞，Ⅱ，Ⅲ， aVF导联 ST段升高， Q波异常形成，Ⅰ， aVL,V2—V5导联 ST段下降 

4.心肌梗死4项：21.65 ng/ml、64.08 ng/ml的肌钙蛋白、64.08 ng/ml、肌红蛋白439.3 ng/ml、50< pg/ml的 N端脑利钠肽前体和D-二聚体分别为4.63 mg/L。

5.行冠状动脉介入治疗，发现前降支多个狭窄，80%的中段，无明显的回旋支狭窄，右侧冠状动脉近侧和远侧完全阻塞，在右侧冠状动脉放置2个支架后，所有症状均得到改善。

鉴别诊断

1.不稳定性心绞痛以体力劳动为主，在情绪激动、饱食、吸烟等情况下引起胸痛，常为压迫、发闷或收缩，可侵犯心前区，一般为巴掌大小，可向左肩或颈部扩散，经停药或服用硝酸甘油，3~5分钟即可消失，发病时可出现心电图ST-T变化，肌钙蛋白不增高。

2.主动脉夹层：首先是胸部疼痛，疼痛强烈，主要表现在背部、肋部、腹部、腰部和下肢，可出现大量的汗水，脸色惨白，双臂和下肢的血压、脉搏均有显著差别，下肢的脉搏也会变得微弱。CTA对心脏的超声检查和主动脉 CTA的诊断具有重要意义。

3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，常伴有上腹痛，并伴有休克。详细询问病史、体检、腹部彩超、心电图、心肌酶谱等有助于诊断。

4.肺动脉急性栓塞：表现为胸部疼痛、吐血、气短、甚至昏迷。但有明显的右心负荷升高，例如：发绀、瓣区第二心音亢进、颈静脉满或怒张、肝脏较大、下肢静脉曲张、下肢水肿等。心电图、心脏彩超、肺通气灌注扫描及肺动脉 CAT可以帮助诊断。ECG显示 I型 S波加深， III型 Q波明显， T波反转，胸导联过渡带向左侧，右胸导联 T波反转。

诊治经过

患者为男性，有冠心病、吸烟、年龄等危险因素，发病急，表现为胸闷痛、肩部放射痛、全身冷汗、心电图显示为急性下壁心肌梗死、窦性心律失常、间歇 I级房室传导障碍、心肌酶增高、脑钠肽含量正常。经当地行尿激酶溶栓，但未见明显的疗效，且心电图 ST段未见下降，入院后，为尽早恢复心肌灌注（即行溶栓或介入治疗），以避免梗塞扩大或缩小缺血范围，给予急诊冠脉介入诊疗，显示前降支弥漫性病变，多处狭窄，中部最窄80%，在右冠状动脉内植入2个支架后，患者的临床症状得到彻底的改善。 结合临床症状、体征、辅助检查，现确诊为冠心病、急性下壁心肌梗塞、心律不齐、 I级房室传导障碍。要求病人卧床静养，注意观察心电图、血压、血氧饱和度，输氧，开通静脉通路，做好相关检查，戒烟戒酒。 入院治疗：口服抗心肌缺血的尼可地尔片、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、达肝素钠注射液、瑞舒伐他汀钙片、丹参酮 II A注射液对微循环的影响。由于住院时血压过低，由于住院时血压较低，并伴有 I级房室传导阻滞，暂时停止接受 ACEI/ARB治疗。后期根据血压、心率等情况适当调整。于八月九日查房时，病人血压仍然较低，暂时停止 ACEI/ARB治疗，心电图心率为66~82次/min，无明显的慢速心率，加用美托洛尔缓释片，以降低心率，以提高疗效，并持续观察。在住院过程中，病人的身体状况没有任何变化，各项指标逐步回归到正常范围。患者出院后继续服用抗血小板治疗（口服阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片）、扩血管治疗（尼可地尔片）、降脂稳斑治疗（瑞舒伐他汀钙片）、美托洛尔缓释片（美托洛尔缓释片）、改善心脏微循环（芪参益气滴丸）。 出院医嘱： (1)指导病人：低盐，低脂肪，低糖，戒烟，少喝酒，适量的锻炼。 (2)对血压、心率等进行监测。 (3)对心脏彩超进行常规的检查，关注其是否存在心功能不全。 (4)定期监测肝功能，肾功能，血常规，尿常规，血脂，血糖，凝血功能。 (5)1个月后复查，如有任何不适，应及时就医。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心律失常，Ⅰ度房室传导阻滞

急性 ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是一种较严重的冠心病，是造成死亡和残疾的重要因素。可以结合患者的症状、体征、心电图、肌钙蛋白等辅助检查，进行冠状动脉造影的介入治疗。此病例于发病时诊断为 STEMI，但本地医院无法进行 PCI,120分钟内无法转到具备 PCI条件的医院，经尿激酶溶栓后，转院，经溶栓2小时后，症状仍无改善，心电图 ST段也没有下降，可能是溶栓治疗无效，相关冠脉未开通，紧急抢救性冠状动脉介入手术，并于右侧冠部植入2枚支架，使症状得到彻底改善。因此，早期开放冠状动脉，适时进行再灌注，可使缺血再灌注，挽救缺血性心肌细胞，减少缺血面积，减少缺血性心肌重塑，是 STEMI的主要治疗手段。在这些病人中，溶栓的效果应该在60-90分钟内进行，如果溶栓不成功，则应该马上进行急诊 PCI。