主诉

左肺腺癌并肋骨转移病史39月。

现病史

患者39月前无明显诱因出现右胸部不适，就诊当地医院，行胸部ct检查发现左肺肿块，患者偶有干咳，无咳痰，无咳痰带血丝及咯血，无发热，无明显胸闷、气短，无胸痛，无声音嘶哑，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无心悸、盗汗，后就诊我院，行肺穿刺取病理示腺癌， PETCT检查示左肺下叶占位伴阻塞性炎症，考虑恶性肿瘤;右侧第8肋骨破坏伴糖代谢增高，累及第7-8肋间，考虑转移;双侧颈部小淋巴结伴糖代谢增高，转移可能。分期为T1cN0M1b，IV期，行培美曲塞、顺铂全身化疗2周期，有轻度胃肠道反应及I度骨髓抑制，第2周期化疗开始联合口服吉非希尼靶向治疗，后行培美曲塞、卡铂全身化疗4周期，化疗结束后后行局部放疗60Gy/30次，病情好转出院。继续应用吉非替尼治疗。2022-05-23患者复查胸部CT提示双肺多发转移，评价疾病进展，行基因检测提示T790M突变，改用阿美替尼治疗，一个月后复查胸部CT显示肺转移灶明显减少，考虑治疗有效。今为行诊治再次入院。

既往史

平素健康状况一般。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史，否认胆囊炎病史。否认传染病史，预防接种史按规定。否认手术外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

个人史

出生于原籍，生长于原籍。否认吸烟史;否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。

查体

T：36.2℃，P：101次/分，R：24次/分，BP：132/87mmHg
一般情况:发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛。无头部包块。眼脸正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口后红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，叩诊呈清音，呼吸音清，未间及干湿啰音，无朐膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界无明显扩大，心率101次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软、紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块;肝肋下未触及，剑突下未触及，Murphy征:阴性;脾肋下未触及;肾脏未触及;膀胱无充盈，肾及输尿管压痛点无压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 4次/分。生殖器未查，肛门直肠:未查。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右):未引出，巴氏征(左):未引出;克氏征(右):未引出，克氏征(左):未引出。

辅助检查

2021-10-27PET-CT检查结果:1、左肺下叶肿瘤治疗后复查所见，高FDG代谢。2、双肺内多发微结节灶，高FDG代谢，不除外转移瘤。3、右侧髂骨高FDG代谢，考虑骨转移。4、双侧颈部小淋巴结，高FDG代谢，考虑炎性病变。5、右侧第8后肋骨质密度增高，未见FDG代谢。6、右肺下叶炎性病变。7、脂肪肝。8、颅脑PET/CT扫描未见明显异常FDG代谢。2022-05-23CT检查报告:部位腹部ct检查所见双侧胸廓对称，双肺内见多发大小不等的结节状高密度影，较大者截面直径约1.1cm，中等强化，左肺下叶后基底段见片状软组织密度，较大横截面约27X40cm，中等强化，内见充气支气管，右肺下叶见斑片状高密度影，各级支气管通畅，纵隔居中，内未见增大淋巴结，双侧胸腔内未见液体密度影。右侧第8后肋局部骨质密度增高。胃未充盈。肝脏大小形态轮廓可，各叶比例协调，肝脏密度减低。胆囊不大，壁不厚，腔内清晰。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大，实质密度未见明显异常。胰腺形态及密度未见明显异常，胰管未见扩张。肠管无扩张，壁无明显增厚。双肾大小正常，肾实质及双侧集合系统未见明显异常。膀胱充盈良好，壁光整，腔内未见异常密度影。前列腺、精囊腺大小形态及密度未见明显异常。无腹水征，腹膜后及盆腔未见明显肿大淋巴结。检查结果1、左肺肿瘤伴双肺多发转移瘤复查所见。2、右侧第8肋骨骨质密度增高，较2021-7-21日CT未见明显变化。3、右肺下叶炎性病变。4、脂肪肝。

初步诊断

1.左肺恶性肿瘤(cT1cN0M1b IV期) 2.双侧肺继发恶性肿瘤 3.右侧第8肋骨继发恶性肿瘤 4.右侧髂骨继发恶性肿瘤

诊断依据

1.左肺癌病史39个月，多程放化疗后，靶向治疗中。

2.体格检查:双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹部平软、紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块;肝脾肋下未触及;移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

3.辅助检查:2021-10-27PET-CT检查结果:1、左肺下叶肿瘤治疗后复查所见，高FDG代谢。2、双肺内多发微结节灶，高FDG代谢，不除外转移瘤。3、右侧髂骨高FDG代谢，考虑骨转移。4、双侧颈部小淋巴结，高FDG代谢，考虑炎性病变。5、右侧第8后肋骨质密度增高，未见FDG代谢。6、右肺下叶炎性病变。7、脂肪肝。8、颅脑PET/CT扫描未见明显异常FDG代谢。2022-05-23CT检查报告:检查结果1、左肺肿瘤伴双肺多发转移瘤复查所见。2、右侧第8肋骨骨质密度增高，较2021-7-21日CT未见明显变化。3、右肺下叶炎性病变。4、脂肪肝。

鉴别诊断

患者已经肺穿刺活检，并行基因检测，诊断明确无需鉴别。

诊治经过

患者查体发现肺部肿块就诊我院，入院后为进一步明确诊断行肺穿刺活检，病理结果示腺癌， 为明确分期行PETCT检查，结果示左肺下叶占位伴阻塞性炎症，考虑恶性肿瘤;右侧第8肋骨破坏伴糖代谢增高，累及第7-8肋间，考虑转移;双侧颈部小淋巴结伴糖代谢增高，转移可能。分期为cT1cN0M1b，IV期，根据指南推荐，行培美曲塞联合顺铂全身化疗，同时行基因检测确定有无敏感基因突变，化疗过程中有轻度胃肠道反应及I度骨髓抑制，给予昂丹司琼口服减轻胃肠道反应，口服咖啡酸片促进白细胞恢复。后患者基因检测结果提示有EGFR突变，根据检测结果的药物推荐，第2周期化疗开始联合口服吉非希尼靶向治疗，后继续行培美曲塞、卡铂全身化疗4周期，疗效评价为部分缓解（PR），予以原发灶以及肋骨转移病灶局部放疗DT60Gy/30次放疗过程中给予卡铂每2周输注增敏治疗。后继续口服吉非替尼维持治疗。2022-05-23患者复查胸部CT提示双肺多发转移，再次评估病情，评价疾病进展，行基因检测提示T790M突变，根据csco指南的推荐，T790M突变的患者推荐应用奥希替尼或阿美替尼治疗，改用阿美替尼口服，一月后复查胸部CT肺部转移病灶明显减少，治疗3个月后转移灶基本消失，评估疗效为完全缓解，目前患者口服阿美替尼维持治疗，复查未发现新发病灶。

诊断结果

1.左肺恶性肿瘤(腺癌，EGFR 19del，T790M突变，cT1cN0M1b IV期) 2.双侧肺继发恶性肿瘤 3.右侧第8肋骨继发恶性肿瘤 4.右侧髂骨继发恶性肿瘤

肺癌是在我国发病率高，根据病理类型分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌，非小细胞肺癌约占80%，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，影像学表现多为周围型。常见的驱动基因包括EGFR、ALK、ROS-1等，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(Ct DNA)检测基因突变状态.根据肺癌的分期，病理类型及驱动基因表达情况选择个体化治疗方案，根据2021年CSCO肺癌临床诊疗指南，IV期患者EGFR驱动基因阳性患者，尤其是外显子19、21/L858R突变患者，一线选择一代靶向药物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奥希替尼治疗。该患者活检病理提示肺腺癌，发现时就存在骨转移，分期属于晚期，基因检测提示19号外显子缺失突变，放化疗后予以吉非替尼靶向治疗，后病情进展出现双肺转移，再次行基因检测提示T790M突变，根据指南中推荐，广泛进展T790M阳性可口服三代TKI靶向药阿美替尼或奥希替尼治疗。因此予以阿美替尼治疗，目前肺转移灶消失，注意定期复查。如病情再次进展，可以选择贝伐珠单抗联合含铂双药化疗。如果不用贝伐珠单抗，可用含铂双药化疗。