摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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年轻男性反复气短咳嗽,全心增大心衰竟是祸因

于莎莎内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2023-04-26 10:25

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病例摘要

【基本信息】男,31岁,保险职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1. 扩张性心肌病 心功能不全(心功能IV级) 2. 高血压病3级(很高危) 3.肾功能不全

【治疗方案】予以硝普钠减轻心脏前后负荷,呋塞米等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】扩张性心肌病 心功能不全(心功能IV级)

【病案介绍】

主诉

气短1个月余

现病史

患者1个月前无明显诱因出现气短,咳嗽,无痰,就诊医院,完善检查后建议抗感染治疗,患者于社区诊所头孢、左氧氟沙星抗感染治疗1周,续贯口服莫西沙星1周,上述症状无明显好转,就诊我院呼吸科门诊,完善检查:BNP 1300pg/mL,建议心内科就诊,完善心彩超提示:全心大二尖瓣反流(轻度)下腔静脉增宽,提示右房压力升高左、右室整体收缩功能减低心包积液(限局少量),射血分数EF:21%,胸水彩色多普勒超声提示:双侧胸腔积液,今为进一步诊治收入我科。病来无蹲踞现象,无头晕头痛,无发热,无恶心及呕吐,无腹痛腹泻,无尿频、尿急及尿痛,无双下肢水肿,饮食及睡眠可,精神及体力佳,二便正常,近期体重无明显改变。

既往史

高血压病史5年,最高血压180/130mmHg,未用药。

查体

T:36.2℃,P:112次/分,R:18次/分,BP:173/124mmmHg
神清语明,查体合作,口唇无发绀,颈静脉无怒张,浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率:75次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

经胸超声心动图+心功能+图文报告检查意见: 全心大二尖瓣反流(轻度)下腔静脉增宽,提示右房压力升高左、右室整体收缩功能减低心包积液(限局少量),射血分数EF:21% 心电图(十二通道常规心电图检查)检查意见:1、窦性心动过速,2、电轴右偏,3、建议动态心电图检查。BNP: 2500pg/mL, 肌钙蛋白I:0.02ng/ml,Cr:102umol/L,CKD-EPI:65,其余化验均未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

1. 扩张性心肌病可能性大 心功能不全(心功能IV级)   2. 高血压病3级(很高危)

诊断依据

1.患者气短症状,夜间不能平卧。经胸超声心动图+心功能+图文报告检查意见:全心大二尖瓣反流(轻度)下腔静脉增宽,提示右房压力升高左、右室整体收缩功能减低心包积液(限局少量)射血分数EF:21%,BNP 1300pg/mL。 

2.高血压病3级(很高危) :高血压病史5年,最高血压180/130mmHg,未用药。

鉴别诊断

1.支气管哮喘:心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别,前者多见于中老年人有高血压、冠心病或慢性心瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。 

2. 心包积液、缩窄性心包炎:患者可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现,根据患者病史、心脏体征以及周围血管体征可资鉴别,超声心动图检查可明确诊断。

诊治经过

入院后针对心衰,予以硝普钠减轻心脏前后负荷,呋塞米20mg,每日3次静脉推注,螺内酯20mg,日一次口服,诺欣妥100mg,日二次口服,达格列净10mg,日一次口服,尿毒清5g,日三次口服,海昆肾喜2粒,日三次口服。西地兰静脉泵入控制心率强心治疗,经过3天静脉药物治疗,患者浮肿症状缓解,但仍有气短不适,停用硝普钠改为重组人脑利钠肽静脉泵入,使用5天后,患者气短症状明显缓解,复查BNP: 560pg/mL, 好转出院。

诊断结果

1. 扩张性心肌病 心功能不全(心功能IV级)   2. 高血压病3级(很高危)       3.肾功能不全

【分析总结】


患者为年轻男性,出现气短症状1个月,就诊因咳嗽加重,既往体健,高血压病史5年,平素未规律降压治疗,本次就诊完善心脏超声提示存在全心增大,射血分数明显减低,结合心脏超声描述心肌未见明显变薄,但全心运动普遍减低,考虑扩心病诊断。扩张型心肌病的治疗与慢性心力衰竭的治疗基本相同。慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征,已经针对其出现了许多治疗方式。对患有心肌病的人发生的生化改变的研究,导致开发出许多旨在影响这些生化改变的药物。一些治疗性干预措施可以治疗症状,而其他一些治疗因素则可以影响生存。

病例来源:爱爱医

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杨万保 心血管内科主治医师

学习了,很好的病历 谢谢分享

小***2 持之以恒LV3

很典型的病例,值得学习借鉴。

杨万保 心血管内科主治医师

学习了,内容丰富,谢谢分享