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年轻男性反复气短咳嗽,全心增大心衰竟是祸因

作 者:u****3
发布时间:2022-11-09
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【一般资料】男性,31岁,保险职员

【主诉】气短1个月余

【现病史】患者1个月前无明显诱因出现气短,咳嗽,无痰,就诊医院,完善检查后建议抗感染治疗,患者于社区诊所头孢、左氧氟沙星抗感染治疗1周,续贯口服莫西沙星1周,上述症状无明显好转,就诊我院呼吸科门诊,完善检查:BNP 1300pg/mL,建议心内科就诊,完善心彩超提示:全心大二尖瓣反流(轻度)下腔静脉增宽,提示右房压力升高左、右室整体收缩功能减低心包积液(限局少量),射血分数EF:21%,胸水彩色多普勒超声提示:双侧胸腔积液,今为进一步诊治收入我科。病来无蹲踞现象,无头晕头痛,无发热,无恶心及呕吐,无腹痛腹泻,无尿频、尿急及尿痛,无双下肢水肿,饮食及睡眠可,精神及体力佳,二便正常,近期体重无明显改变。

【既往史】高血压病史5年,最高血压180/130mmHg,未用药。

【查体】神清语明,查体合作,口唇无发绀,颈静脉无怒张,浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率:75次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

【辅助检查】

经胸超声心动图+心功能+图文报告检查意见: 全心大二尖瓣反流(轻度)下腔静脉增宽,提示右房压力升高左、右室整体收缩功能减低心包积液(限局少量),射血分数EF:21% 心电图(十二通道常规心电图检查)检查意见:1、窦性心动过速,2、电轴右偏,3、建议动态心电图检查。BNP: 2500pg/mL, 肌钙蛋白I:0.02ng/ml,Cr:102umol/L,CKD-EPI:65,其余化验均未见异常。

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ywb12238
y****8于2022-11-13 02:39:31 评论说:

学习了,很好的病历 谢谢分享

小易2
小***2于2022-11-11 14:52:18 评论说:

很典型的病例,值得学习借鉴。

ywb12238
y****8于2022-11-10 04:52:56 评论说:

学习了,内容丰富,谢谢分享