年轻男性反复气短咳嗽，全心增大心衰竟是祸因

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发布人：

于莎莎内科-心血管内科副主任医师

更新时间：2023-04-26 10:25

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内科病例心血管内科病例 · 扩张性心肌病心功能不全（心功能IV级） · 高血压病3级（很高危） · 肾功能不全

病例摘要

【基本信息】男，31岁，保险职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1. 扩张性心肌病心功能不全（心功能IV级） 2. 高血压病3级（很高危） 3.肾功能不全

【治疗方案】予以硝普钠减轻心脏前后负荷，呋塞米等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】扩张性心肌病心功能不全（心功能IV级）

【病案介绍】

主诉

气短1个月余

现病史

患者1个月前无明显诱因出现气短，咳嗽，无痰，就诊医院，完善检查后建议抗感染治疗，患者于社区诊所头孢、左氧氟沙星抗感染治疗1周，续贯口服莫西沙星1周，上述症状无明显好转，就诊我院呼吸科门诊，完善检查：BNP 1300pg/mL,建议心内科就诊，完善心彩超提示：全心大二尖瓣反流（轻度）下腔静脉增宽，提示右房压力升高左、右室整体收缩功能减低心包积液（限局少量），射血分数EF：21%，胸水彩色多普勒超声提示:双侧胸腔积液，今为进一步诊治收入我科。病来无蹲踞现象，无头晕头痛，无发热，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。

既往史

高血压病史5年，最高血压180/130mmHg,未用药。

查体

T：36.2℃，P：112次/分，R：18次/分，BP：173/124mmmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

经胸超声心动图+心功能+图文报告检查意见: 全心大二尖瓣反流（轻度）下腔静脉增宽，提示右房压力升高左、右室整体收缩功能减低心包积液（限局少量），射血分数EF：21% 心电图(十二通道常规心电图检查)检查意见:1、窦性心动过速,2、电轴右偏,3、建议动态心电图检查。BNP： 2500pg/mL, 肌钙蛋白I：0.02ng/ml，Cr:102umol/L,CKD-EPI:65,其余化验均未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

1. 扩张性心肌病可能性大心功能不全（心功能IV级） 2. 高血压病3级（很高危）

诊断依据

1.患者气短症状，夜间不能平卧。经胸超声心动图+心功能+图文报告检查意见:全心大二尖瓣反流（轻度）下腔静脉增宽，提示右房压力升高左、右室整体收缩功能减低心包积液（限局少量）射血分数EF：21%，BNP 1300pg/mL。

2.高血压病3级（很高危）：高血压病史5年，最高血压180/130mmHg,未用药。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别，前者多见于中老年人有高血压、冠心病或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。

2. 心包积液、缩窄性心包炎：患者可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据患者病史、心脏体征以及周围血管体征可资鉴别，超声心动图检查可明确诊断。

诊治经过

入院后针对心衰，予以硝普钠减轻心脏前后负荷，呋塞米20mg，每日3次静脉推注，螺内酯20mg，日一次口服，诺欣妥100mg，日二次口服，达格列净10mg，日一次口服，尿毒清5g，日三次口服，海昆肾喜2粒，日三次口服。西地兰静脉泵入控制心率强心治疗，经过3天静脉药物治疗，患者浮肿症状缓解，但仍有气短不适，停用硝普钠改为重组人脑利钠肽静脉泵入，使用5天后，患者气短症状明显缓解，复查BNP： 560pg/mL, 好转出院。

诊断结果

1. 扩张性心肌病心功能不全（心功能IV级） 2. 高血压病3级（很高危） 3.肾功能不全

【分析总结】

患者为年轻男性，出现气短症状1个月，就诊因咳嗽加重，既往体健，高血压病史5年，平素未规律降压治疗，本次就诊完善心脏超声提示存在全心增大，射血分数明显减低，结合心脏超声描述心肌未见明显变薄，但全心运动普遍减低，考虑扩心病诊断。扩张型心肌病的治疗与慢性心力衰竭的治疗基本相同。慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，已经针对其出现了许多治疗方式。对患有心肌病的人发生的生化改变的研究，导致开发出许多旨在影响这些生化改变的药物。一些治疗性干预措施可以治疗症状，而其他一些治疗因素则可以影响生存。

病例来源：爱爱医

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杨万保心血管内科主治医师

学习了，很好的病历谢谢分享

2022-11-13 回复赞

小***2 持之以恒LV3

很典型的病例，值得学习借鉴。

2022-11-11 回复赞

杨万保心血管内科主治医师

学习了，内容丰富，谢谢分享

2022-11-10 回复赞

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