呼吸道合胞病毒感染的临床诊治经过分享
发布人：
余国伟内科-感染内科 主治医师
更新时间：2024-08-28 09:29
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病例摘要
【基本信息】女，70岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.呼吸道合胞病毒感染； 2.急性上呼吸道感染； 3.慢性鼻炎。
【治疗方案】予注射用多索茶碱0.2g每日1次、盐酸氨溴索注射液30mg每日1次静滴，吸入用异丙托溴铵溶液500μg，硫酸特布他林雾化液5mg每日两次雾化等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】呼吸道合胞病毒感染
【病案介绍】
主诉
反复咳嗽咳痰、胸痛4天。
现病史
患者于4天前无明显诱因开始出现反复咳嗽，咳痰，痰少难以咳出，伴少许鼻塞流清涕，无胸闷气促，无发热畏寒。患者在当地诊所就诊，经治疗后无好转，且伴有咳嗽时胸痛，呈频发刺激性连声咳。发病以来，患者神志清，精神欠佳，睡眠、胃纳一般，大小便正常。近期体重无明显变化，入院前已行“新冠肺炎”核酸咽拭子检测。
既往史
既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：151/76mmHg
一般情况：[老年女性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。
专科情况：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及明显干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
辅助检查
胸片未见异常。心电图示：窦性心动过速。
【诊治过程】
初步诊断
咳嗽查因：急性上呼吸道感染？
诊断依据
1.女，70岁。
2.专科检查：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及明显干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
3.根据病史、症状、体征、辅助检查可支持诊断。
鉴别诊断
肺部感染：肺部感染患者见咳嗽，查体可闻及肺部啰音。查胸部CT可见渗出改变。
诊治经过
入院后完善相关辅助检查：白细胞(WBC) 9.06×10^9/l，中性粒细胞数(NEU#) 8.11×10^9/l↑，中性粒细胞比率(NEU%) 89.5 %↑，血红蛋白(HGB)121g/l，血小板数(PLT)296×10^9/l，动脉血氧饱和度98.7%↑，二氧化碳分压(PCO2) 30.2 mmHg↓，氧分压(PO2) 109.1 mmHg↑，氧合指数 539.3 mmHg↑，乳酸(Lac) 3.9 mmol/L↑，血清尿酸测定(UA) 383.05 umol/L↑，葡萄糖测定(Glu) 8.39 mmol/L↑。
胸部(CT平扫)示：1.左肺下叶钙化灶。2.冠状动脉钙化。
呼吸道合胞病毒（RSV）阳性(+)，结合患者症状体征，辅助检查诊断为1、呼吸道合胞病毒感染；2、急性上呼吸道感染；3、慢性鼻炎。
治疗上予注射用多索茶碱0.2g每日1次、盐酸氨溴索注射液30mg每日1次静滴，吸入用异丙托溴铵溶液500μg，硫酸特布他林雾化液5mg每日两次雾化治疗，由于患者为呼吸道合胞病毒感染，遂加用利巴韦林注射液500mg每日1次进行抗病毒治疗。同时予以口服苏黄止咳胶囊1.35g每日3次、匹多莫德分散片0.8g每日2次、马来酸氯苯那敏片4mg每日3次进行止咳、抗过敏、提高免疫力治疗。经过积极住院治疗7天，患者症状好转出院。
诊断结果
1.呼吸道合胞病毒感染；
2.急性上呼吸道感染；
3.慢性鼻炎。
【分析总结】
呼吸道合胞病毒感染是由呼吸道合胞病毒引起的以呼吸系统病变为特征的一种疾病。呼吸道合胞病毒感染一年四季均可发病，但以冬春季为多。本案例患者为老年女性，本身抵抗力较低，故恢复也是比较慢的。治疗上主要是对症处理为主，如咳嗽、喘闷可雾化吸入处理，当其继发细菌性感染时可加用抗生素抗感染治疗。如感染程度重，必要时可予以利巴韦林、干扰素、丙种球蛋白等药物抗病毒治疗。积极处理相关的并发症。病毒感染本身并没有较好的特效药，治疗的关键还是缓解症状，增强免疫力为主的。
病例来源：爱爱医
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全部评论
呼吸道感染应该前常规检查呼吸道合胞病毒。
病历写的不错，稍微有点缺陷，就是一般情况的未闻及啰音和专科情况那里闻及明显啰音有冲突，望注意一下