主诉

咳嗽咳痰10天，伴发热3天。

现病史

患者于10天前因受凉后出现咳嗽咳痰，咳痰色黄，中量，质黏稠，当地无发热畏寒，无恶心呕吐，无鼻塞流涕，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛。患者未行就诊。3天前，患者开始出现发热，测体温37.4℃，到当地卫生院就诊，经治疗后无明显好转，昨日发热至39.5℃，为行进一步治疗，遂于今日来我院就诊，右发热门诊拟“肺部感染”收入我科。发病以来，患者神志清，精神可，睡眠一般，胃纳一般，大小便正常，近期体重无明显变化，入院前已行“新冠肺炎”核酸咽拭子检测。

既往史

既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：38.7℃，P：107次/分，R：21次/分，BP：124/71mmHg
T:38.7℃，P:107次/分，R:21次/分，BP:124/71mmHg。一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率107次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：胸廓对称无畸形，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查

暂缺。

初步诊断

发热查因：肺部感染？

诊断依据

1.男，53岁。 

2.专科检查：胸廓对称无畸形，叩诊清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

 3.根据病史、症状、体征可诊断。

鉴别诊断

急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感染患者见鼻塞、流涕，或扁桃体肿大等症状，可助鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，辅助检查：血气分析：动脉血酸碱度 7.437 ，二氧化碳分压(PCO2)36.9mmHg，氧分压(PO2)101.4mmHg，动脉血氧饱和度97.6 %，氧合指数437.1mmHg，乳酸(Lac)1.4 mmol/L，血常规：白细胞(WBC) 24.01×10^9/l↑，中性粒细胞数(NEU#) 20.69×10^9/l↑，中性粒细胞比率(NEU%) 86.2 %↑，血红蛋白(HGB)128g/l，血小板数(PLT)383×10^9/l。 生化+实验室：血清丙氨酸氨基转移酶测定(ALT)227.45 U/L↑，血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(AST)56.12U/L↑，血清总蛋白测定(TP)59.98g/L↓，血清白蛋白测定(ALB)33.12g/L↓，血清总胆红素测定(TBIL)9.23μmol/L，血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定(CK-MB)11.03U/L，肌酐测定(Creat) 66.91μmol/L，降钙素原检测(PCT) 0.131ng/ml↑。 胸部(CT平扫)示：1.双肺感染性病变，考虑双肺继发性结核（部分纤维增殖）可能性大，建议治疗后复查。2.双侧胸膜轻度增厚粘连；左侧胸腔少量积液。痰培养阴性，痰检未检出抗酸杆菌。 治疗上予注射用头孢地嗪钠2g每日2次，盐酸氨溴索注射液30mg每日1次进行抗感染、止咳化痰治疗。同时吸入用异丙托溴铵溶液500μg，硫酸特布他林雾化液5mg每日两次雾化治疗。由于患者诊断为1、肺结核（痰培养-）；2、肺部感染，遂治疗上予以异烟肼片300mg qd、吡嗪酰胺片750mg qd、利福平胶囊300mg qd、盐酸乙胺丁醇片0.25g qd四联抗结核治疗，结合肝太乐0.2g tid护肝治疗。经过积极转治疗7天后，患者病情好转出院，嘱继续抗结核治疗后复查。

诊断结果

1.肺结核（痰培养-）； 2.肺部感染。

肺结核痰培养阴性，说明痰液中没有传染性病菌，但是不能确定是否感染肺结核。活动性肺结核患者通过痰液结核菌培养，只有大约30%的痰培养是阳性，大部分肺结核患者痰培养都是阴性。对于痰培养阴性的患者还需要结合肺部CT、痰基因检测、PPD试验等检查，来确定是否有活动性肺结核。一般做一次肺结核痰培养不能确诊，至少需要做两次，如果两次肺结核痰培养都显示阴性，有可能没有感染肺结核，也有可能是传染性比较小。如果患者出现咳嗽、咯血以及长期午后低热、盗汗的情况，感染肺结核的可能性比较大，需要综合判断。