摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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青光眼迎来微创手术新时代

施继光五官科-眼科 医师

更新时间:2023-09-21 14:52

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病例摘要

【基本信息】男,60岁,务农

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.双眼原发性开角型青光眼(OD 晚期; OS早期); 2.双眼老年性白内障; 3.双眼黄斑前膜;

【治疗方案】局部滴用润滑眼(地夸磷索钠滴眼液)、非甾体类眼液(溴芬酸钠滴眼液)、预防感染(左氧氟沙星滴眼液)及改善循环(可可碱滴射液)等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】双眼原发性开角型青光眼(OD 晚期; OS早期)

【病案介绍】

主诉

右眼眼痛、眼胀1年,再发加重1月

现病史

患者诉1年来无明显诱因出现右眼眼痛、眼胀不适,伴视力模糊及右眼视野缩小,一直未引起患者重视,近1月来,发现右眼眼痛、眼胀症状加重,并发现视物模糊加重,曾到宣恩县人民医院就诊,具体诊断及治疗不详,为求进一步治疗前来我院,门诊医师检查后以“双眼慢性单纯性青光眼”收住院治疗。起病以来,患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体力、体重未见明显改变。

既往史

20年前在宣恩县人民医院诊断有“心肌炎”,一直未予以治疗; 否认“乙肝、结核”等传染病病史。无重大手术及外伤史。否认疫区接触史。无食物过敏史; 对“阿莫西林类”药物过敏;

查体

T:37℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:142/92mmHg
发育良好,营养中等,自动体位,步入病房,神志清楚,言语流利,语调正常,应答切题,检查配合,皮肤色泽正常,无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常,皮肤弹性正常,皮肤无水肿,无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。心前区无隆起及凹陷,无抬举样搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围正常,心前区未触及震颤及心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉率规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉,动脉壁光滑,柔软,弹性好。未闻及枪击音、duroziez双重杂音、毛细血管搏动征和动静脉杂音。    眼科专科检查:VOD 1.0 ,VOS 1.0,NCT:OD 32mmHg,OS 14mmHg 双眼泪道冲洗通畅,双眼结膜无充血,双眼角膜透明,CACD:3CT;PACD:1CT;房水清,虹膜色泽正常,瞳孔圆约3mm,对光反射迟钝,晶状体轻度混浊; 眼底检查,右眼视盘色淡,C/D0.9,盘沿明显变窄,视网膜血管走形可,后极部及黄斑区未见明显渗出、出血及水肿,左眼视盘色淡,C/D0.4,盘沿正常,视网膜血管走形可,后极部及黄斑区未见明显渗出、出血及水肿。

辅助检查

辅检:血常规:红细胞计数 4.06×10^12/L、血红蛋白 129.00 g/L、红细胞压积 37.90 %(加强营养,定期复查);心电图示:正常;数字化摄影(DR):胸部(正位):两肺未见明显实变。头颅MRI示:磁共振扫描MRI:颅脑(平扫):老年性脑改变;双侧侧脑室三角区异常信号,多考虑脉络丛黄色肉芽肿。鼻窦炎,鼻中隔偏曲。部分空泡蝶鞍。请结合临床;眼科检查:角膜内皮计数:OD 1927/mm2;OS 2311/mm2;右眼22.56mm,左眼22.56mm,B超:双眼玻璃体混浊,OCT:双眼黄斑前膜;双眼RNFL:OD 57μm;OS 93μm;UBM示:双眼房角开放;房角镜检查:OU W(开放);眼前段照相:双眼前房深度可; 扫描激光成相示:双眼视盘形态呈青光眼视盘改变;右眼C/D0.9,盘沿明显变窄; 左眼C/D0.4,盘沿正常;角膜地形图示:双眼角膜厚度:OD 548μm;OS 539μm; 电生理:双眼VEP、FERG振幅下降;24眼压监测:OD:16-33mmg;OS 11-26mmHg;

【诊治过程】

初步诊断

1.双眼原发性开角型青光眼(OD 晚期; OS早期); 2.双眼老年性白内障; 3.双眼黄斑前膜;

诊断依据

1.男性患者,60岁;

2.因“发现右眼眼痛、眼胀1年,再发加重1月”入院;

3.NCT:OD 32mmHg,OS 14mmHg;CACD:3CT;PACD:1CT;眼底检查:双眼视盘色淡,右眼C/D0.9,盘沿明显变窄; 左眼C/D0.

4.盘沿正常;

2022-9-24我院门诊右眼视野示:VFI:5.20%;MD:-27.78db;左眼假阳性率过高;双眼RNFL:OCT示:OD 57μm;OS 93μm; 2.双眼老年性白内障;1.男性患者,60岁;2.检查见,双眼晶状体混浊。

鉴别诊断

1.原发性闭角型青光眼,主要表现为房角狭窄,眼压升高,并出现视野及视功能相关损伤,需进一步结合眼前段结构及房角镜检查可排除。 

2.正常眼压性青光眼;眼压及房角结构正常,出现相关视功能性损伤,可排除。 

3.缺血性视神经病变及颅内占位可能;需进一步行头颅MRI检查排除相关危险因素评估。

诊治经过

1.完善相关检查(监测眼压、角膜地形图、视野、电生理、房角OCT及视神经OCT、UBM及房角镜检查)及相关生化检查(大、小便常规、肝、肾功能、血糖、电解质)、心电图、胸片;  

2.进一步行头颅MRI排除缺血性视神经病变及颅内占位可能; 

3.局部滴用润滑眼(地夸磷索钠滴眼液)、非甾体类眼液(溴芬酸钠滴眼液)、预防感染(左氧氟沙星滴眼液)及改善循环(可可碱滴射液)等治疗; 

4.同时进一步行视野、电生理、OCT(房角、黄斑、视盘)、眼前段照相、扫描激光眼底照相,评价视盘形态功能及UBM、房角镜检查;行角膜地形图了解角膜厚度与眼压关系,并行角膜内皮镜检查、A/B检查,了解角膜内皮数量、眼轴及玻璃体情况; 

5.治疗予以布林佐胺滴眼液  右眼 3次/日、卡替洛尔滴眼液 右眼 4次/日、酒石酸溴莫尼定滴眼液  右眼 3次/日、他氟前列腺素滴眼液  右眼 3次/日,行完善24小时眼压,结果示:24小时眼压监测:OD:16-33mmg;OS 11-26mmHg; 

6.经积守治疗眼压控制差,同时患者合并晚期青光眼,常规治疗方案复合性小梁切除术,优点:属滤过性手术,经手术治疗,大多数患者眼压可得到明显控制;缺点:术后反应重及存在滤过性手术相关并发症;最终为患者选择MIGS手术(右眼房角切开术+前房成形术);优点:手术操作较简单,耗时较短,术后炎症反应轻,并发症较少;护理简单; 

7.术后眼压控制可OD 10mmHg,术后1天出院,随诊观察3月眼压均控制在8-10mmHg左右,眼底未见其它异常,并且患者无其它不适,患者非常满意。

诊断结果

1.双眼原发性开角型青光眼(OD 晚期; OS早期); 2.双眼老年性白内障; 3.双眼黄斑前膜;

【分析总结】


目前青光眼手术已进入了微创时代,随着患者对眼表问题的重视,患者要求进一步提高,追求微创、无痛、用时较短、舒适程度较重、可重复性是患者及青光眼医师共同的追求,上述这类患者,如按常规手术,需行复合性小梁切除术,并且手术时间较差,结膜缝线问题、滤过泡相关问题、术后恶青及浅前房、脉络膜出血及术后护理问题,给患者带来一系列问题,体验感差,增加患者复查次数及无行负担,微创青光眼手术时代的到来,对于患者及医生来说是一种福音,微创手术后,术后第1天,可达到手术眼与正常眼外观,舒适程度好,护理简单,并发症少,并且手术当日即可出院,无滤过泡相关并发症;综合所述,微创青光眼手术是一种可推荐的经济、安全性、舒适性、可操作性手术,值得推广。

病例来源:爱爱医

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王军艳 普通内科医师

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