主诉

发热伴咳嗽5天

现病史

5天前无明显诱因出现发热，体温热峰39.4℃，伴咳嗽，呈阵发性，初不剧，偶有流涕，无喘息、吐泻、皮疹及抽搐等，4天前至社区门诊查血常规+CRP示:WBC11.50×109/L N 79.6％ L12.3 ％ RBC 4.34×1012/L HGB 117g/L PLT 222×109/L CRP8.44 mg/L，予以灌肠及口服药治疗（具体用药不详）3天，体温暂降至正常，仍然反反复复。复查血常规+CRP示:WBC5.93×109/L N 17.9％ L73.0％ RBC4.41×1012/L HGB 113g/L PLT 300×109/L CRP2.5 mg/L,半天前患儿再次出现发热，热峰40.0℃，咳嗽明显增多，精神差，口服退热药后急来我院。今为进一步治疗来我院，以“支气管肺炎”收住院。病后患儿精神饮食欠佳，大小便正常。

既往史

既往史: 平素体健，无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血史，无肝炎、结核等传染病史及其接触史，预防接种随当地计划进行。个人史:第1胎，第1产，足月剖宫产，无窒息抢救史，母乳喂养，辅食已加，现普食。6月会坐，9月会站，6月出牙，12月会走。无偏食及异食癖。否认接触传染病史。    家族史:父母均体健，非近亲结婚，无家族中遗传性及传染性疾病。

查体

T：39.0℃，P：136次/分，R：45次/分，BP：85/50mmHg
一般情况: 发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，体位自动，神志清楚，精神欠佳，查体合作。 皮肤黏膜: 色泽正常，无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣，毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常。 淋 巴 结: 浅表淋巴结无肿大。头部: 头颅:大小正常，无畸形。 眼:正常，结膜正常，无巩膜黄染，角膜正常，瞳孔等圆等大，瞳孔对光反射灵敏。耳廓:正常，无外耳道异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。鼻:无鼻翼煽动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。口腔:唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，双侧扁桃体正常，咽充血。颈部: 无颈项强直，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。 胸部: 胸廓正常，无胸骨压痛，乳房正常。肺:视诊:呼吸运动正常。触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸音粗，干湿啰音，无痰鸣音，无哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心:视诊:心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常，无震颤。叩诊:心脏相对浊音界正常。听诊：心律整齐，心音正常，无附加心音， 无杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。 腹部: 视诊：外形正常，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。触诊：全腹柔软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征：阴性，脾脏未触及，肾脏未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，每分钟4次，无气过水声。 直肠肛门: 正常。 外生殖器: 外观无畸形。 脊柱四肢: 正常。 神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规+CRP示:WBC11.50×109/L N 79.6％ L12.3 ％ RBC 4.34×1012/L HGB 117g/L PLT 222×109/L CRP8.44 mg/L（2019.12.23本院） 胸片：支气管肺炎

初步诊断

支气管肺炎，麻疹？

诊断依据

诊断依据：1.患儿，以“发热伴咳嗽5天”为代主诉入院；2.查体：精神欠佳，反应可，入院时全身皮肤未见皮疹，住院治疗1天后出现皮疹，渐渐波及躯干四肢。呼吸平稳，面色正常，口周无发绀，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°大，无脓性分泌物，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。心律齐，心音中等，未闻及心脏杂音，腹软，肝脾不大，四肢活动可，神经系统体征阴性。3.血麻疹IgM阳性。咽拭子麻疹病毒PCR阳性。

鉴别诊断

支气管异物：患儿多有明确异物吸入史，突发剧烈呛咳，肺部呼吸音听诊不对称，合并感染时肺部可闻及湿啰音及哮鸣音。该患儿先出现发热，后咳嗽，目前拍胸片可协助诊断。

诊治经过

入院完善相关检查:肾功能、电解质、抗O、免疫球蛋白:正常；肝功能:丙氨酸氨基转移酶:63 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:52 U/L；心肌酶:乳酸脱氢酶:335 U/L,肌酸激酶:87 U/L,肌酸激酶同工酶:29 U/L,α羟丁酸脱氢酶:231 U/L；降钙素原:0.57 ng/ml。胸部DR:支气管肺炎，建议治疗后复查。血沉:42 mm/h。肺炎支原体IgM抗体:0.39,阴性 ,结核抗体:阴性。患儿入院后抗感染：患儿反复发热，超过3天，婴幼儿，目前结合症状体征、辅助检查考虑病毒细菌混合感染，给与阿莫西林克拉维酸钾抗炎，布地奈德特布他林雾化吸入消炎止咳、退热补液等治疗1天，患儿热峰未见明显下降，颜面可见少量红色粟粒疹，偶有抓挠，畏光，揉眼睛。住院第3天，热峰有所下降，患儿皮疹明显增多，渐渐波及躯干四肢，痒感仍然不明显，无结膜充血，无杨梅舌，卡疤无红肿。卡他症状不明显。请传染科会诊：目前否认麻疹接触史，麻疹疫苗8月龄已接种，目前发热皮疹，肺炎表现，麻疹不能排除。给与呼吸道接触隔离，联系疾控中心化验麻疹抗体，咽拭子麻疹PCR。治疗同前，注意防治重症肺炎。继续治疗至第8天，患儿热退，偶有咳嗽。无畏光，未在揉眼睛。皮疹颜色变成棕褐色。心肺无异常。复查血常规无异常。建议出院等待疾控化验结果。居家隔离。出院后3天疾控回示麻疹抗体阳性，进一步送至省疾控复核，3天后回示同样结果。修改诊断：麻疹合并肺炎。

诊断结果

麻疹合并肺炎

近年来麻疹患病人数一直在下降，但是仍有散发。正是因为人群有普遍免疫力，导致麻疹的症状不典型，临床辅助检查没有麻疹相关病原学的检查，只能送到疾控中心去检验，导致化验率不高，或者与临床诊治不一致。化验结果滞后反馈。这些病人会成为一个传染源。由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病极易在人群之间传播，可导致严重并发症。由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病早期症状不典型，和普通的呼吸道症状鉴别点：皮疹、双眼畏光、发热的热型。儿科医生应该注意患儿每天的症状变化，蛛丝马迹一刻不放过。麻疹患者在出疹前后的5天均有传染性，如有并发症传染性可延长至出疹后10天。所以在临床诊治中一定要警惕麻疹，不能排除时尽早呼吸道接触隔离，切断传染源。