摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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不典型的麻疹,你能及时反应过来吗?

乔喜娟儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2022-04-20 09:18

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病例摘要

【基本信息】男,1岁半

【发病原因】病因不明

【临床诊断】麻疹合并肺炎

【治疗方案】给与阿莫西林克拉维酸钾抗炎,布地奈德特布他林雾化吸入消炎止咳、退热补液等治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】麻疹合并肺炎

【病案介绍】

主诉

发热伴咳嗽5天

现病史

5天前无明显诱因出现发热,体温热峰39.4℃,伴咳嗽,呈阵发性,初不剧,偶有流涕,无喘息、吐泻、皮疹及抽搐等,4天前至社区门诊查血常规+CRP示:WBC11.50×109/L N 79.6% L12.3 % RBC 4.34×1012/L HGB 117g/L PLT 222×109/L CRP8.44 mg/L,予以灌肠及口服药治疗(具体用药不详)3天,体温暂降至正常,仍然反反复复。复查血常规+CRP示:WBC5.93×109/L N 17.9% L73.0% RBC4.41×1012/L HGB 113g/L PLT 300×109/L CRP2.5 mg/L,半天前患儿再次出现发热,热峰40.0℃,咳嗽明显增多,精神差,口服退热药后急来我院。今为进一步治疗来我院,以“支气管肺炎”收住院。病后患儿精神饮食欠佳,大小便正常。

既往史

既往史: 平素体健,无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血史,无肝炎、结核等传染病史及其接触史,预防接种随当地计划进行。个人史:第1胎,第1产,足月剖宫产,无窒息抢救史,母乳喂养,辅食已加,现普食。6月会坐,9月会站,6月出牙,12月会走。无偏食及异食癖。否认接触传染病史。    家族史:父母均体健,非近亲结婚,无家族中遗传性及传染性疾病。

查体

T:39.0℃,P:136次/分,R:45次/分,BP:85/50mmHg
一般情况: 发育正常,营养良好,急性面容,表情自如,体位自动,神志清楚,精神欠佳,查体合作。 皮肤黏膜: 色泽正常,无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣,毛发分布正常,皮肤温度正常,皮肤弹性正常。 淋 巴 结: 浅表淋巴结无肿大。头部: 头颅:大小正常,无畸形。 眼:正常,结膜正常,无巩膜黄染,角膜正常,瞳孔等圆等大,瞳孔对光反射灵敏。耳廓:正常,无外耳道异常分泌物,乳突无压痛,听力无障碍。鼻:无鼻翼煽动,无异常分泌物,无鼻窦压痛。口腔:唇正常,粘膜正常,舌正常,齿正常,双侧扁桃体正常,咽充血。颈部: 无颈项强直,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺正常。 胸部: 胸廓正常,无胸骨压痛,乳房正常。肺:视诊:呼吸运动正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸音粗,干湿啰音,无痰鸣音,无哮鸣音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心:视诊:心尖搏动正常,无剑突下搏动,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤。叩诊:心脏相对浊音界正常。听诊:心律整齐,心音正常,无附加心音, 无杂音,无心包摩擦音,无周围血管征。 腹部: 视诊:外形正常,无胃型,无肠型,无腹壁静脉曲张,无手术瘢痕。触诊:全腹柔软,无压痛、反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,Murphy征:阴性,脾脏未触及,肾脏未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线5肋间,无叩痛,移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音正常,每分钟4次,无气过水声。 直肠肛门: 正常。 外生殖器: 外观无畸形。 脊柱四肢: 正常。 神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规+CRP示:WBC11.50×109/L N 79.6% L12.3 % RBC 4.34×1012/L HGB 117g/L PLT 222×109/L CRP8.44 mg/L(2019.12.23本院) 胸片:支气管肺炎

【诊治过程】

初步诊断

支气管肺炎,麻疹?

诊断依据

诊断依据:1.患儿,以“发热伴咳嗽5天”为代主诉入院;2.查体:精神欠佳,反应可,入院时全身皮肤未见皮疹,住院治疗1天后出现皮疹,渐渐波及躯干四肢。呼吸平稳,面色正常,口周无发绀,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ°大,无脓性分泌物,颈软,双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿啰音。心律齐,心音中等,未闻及心脏杂音,腹软,肝脾不大,四肢活动可,神经系统体征阴性。3.血麻疹IgM阳性。咽拭子麻疹病毒PCR阳性。

鉴别诊断

支气管异物:患儿多有明确异物吸入史,突发剧烈呛咳,肺部呼吸音听诊不对称,合并感染时肺部可闻及湿啰音及哮鸣音。该患儿先出现发热,后咳嗽,目前拍胸片可协助诊断。

诊治经过

入院完善相关检查:肾功能、电解质、抗O、免疫球蛋白:正常;肝功能:丙氨酸氨基转移酶:63 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:52 U/L;心肌酶:乳酸脱氢酶:335 U/L,肌酸激酶:87 U/L,肌酸激酶同工酶:29 U/L,α羟丁酸脱氢酶:231 U/L;降钙素原:0.57 ng/ml。胸部DR:支气管肺炎,建议治疗后复查。血沉:42 mm/h。肺炎支原体IgM抗体:0.39,阴性 ,结核抗体:阴性。患儿入院后抗感染:患儿反复发热,超过3天,婴幼儿,目前结合症状体征、辅助检查考虑病毒细菌混合感染,给与阿莫西林克拉维酸钾抗炎,布地奈德特布他林雾化吸入消炎止咳、退热补液等治疗1天,患儿热峰未见明显下降,颜面可见少量红色粟粒疹,偶有抓挠,畏光,揉眼睛。住院第3天,热峰有所下降,患儿皮疹明显增多,渐渐波及躯干四肢,痒感仍然不明显,无结膜充血,无杨梅舌,卡疤无红肿。卡他症状不明显。请传染科会诊:目前否认麻疹接触史,麻疹疫苗8月龄已接种,目前发热皮疹,肺炎表现,麻疹不能排除。给与呼吸道接触隔离,联系疾控中心化验麻疹抗体,咽拭子麻疹PCR。治疗同前,注意防治重症肺炎。继续治疗至第8天,患儿热退,偶有咳嗽。无畏光,未在揉眼睛。皮疹颜色变成棕褐色。心肺无异常。复查血常规无异常。建议出院等待疾控化验结果。居家隔离。出院后3天疾控回示麻疹抗体阳性,进一步送至省疾控复核,3天后回示同样结果。修改诊断:麻疹合并肺炎。

诊断结果

麻疹合并肺炎

【分析总结】


近年来麻疹患病人数一直在下降,但是仍有散发。正是因为人群有普遍免疫力,导致麻疹的症状不典型,临床辅助检查没有麻疹相关病原学的检查,只能送到疾控中心去检验,导致化验率不高,或者与临床诊治不一致。化验结果滞后反馈。这些病人会成为一个传染源。由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病极易在人群之间传播,可导致严重并发症。由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病早期症状不典型,和普通的呼吸道症状鉴别点:皮疹、双眼畏光、发热的热型。儿科医生应该注意患儿每天的症状变化,蛛丝马迹一刻不放过。麻疹患者在出疹前后的5天均有传染性,如有并发症传染性可延长至出疹后10天。所以在临床诊治中一定要警惕麻疹,不能排除时尽早呼吸道接触隔离,切断传染源。

病例来源:爱爱医

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宋清兰 儿科综合副主任医师

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解瑞连 妇产科综合医师

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