小儿支气管肺炎的诊治心得分享
发布人：
陈相内科-心血管内科 主任医师
更新时间：2023-04-12 10:32
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病例摘要
【基本信息】男，9岁，学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.支气管肺炎 2.支原体感染
【治疗方案】予以“红霉素 0.3g bid 静滴”抗支原体、“乙酰半胱氨酸3ml bid 雾化吸入”、“右美沙芬 5ml tid 口服”雾化止咳治疗，冰枕降温等对症处理。并进食优质蛋白补充营养等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.支气管肺炎 2.支原体感染
【病案介绍】
主诉
反复发热8天，咳嗽5天
现病史
患儿无明显诱因于8天前开始出现发热，伴畏寒，无寒战，无惊跳、抽搐，体温最高达40℃，口服抗感染、退热药物（具体不详）后可降至正常，但间隔24小时反复，5天前开始出现咳嗽，阵发性连声咳，3-4声／次，晨起及夜间尤甚，无流涕、鼻塞，无咳痰、无喘息、发绀，无气促、呼吸困难，无恶心、呕泻等。在社区医院予以雾化、布洛芬降温等治疗后，病情稍有缓解。患儿昨日再次出现发热，体温最高达39℃，咳嗽较剧，在我院急诊诊治，予以“头孢曲松1.8g Qd，氨溴索15mg Bid”等对症治疗，现为进一步诊治，以“支气管肺炎”收住入院。患儿起病以来，精神、睡眠尚可、食纳无殊，大小便未见明显异常，体重无明显下降。
既往史
平素体质一般，有粉尘、螨虫、牛奶、鸡蛋、大豆过敏史，鼻炎史，否认异物吸入史；否认肝炎、结核、手足口病史及禽类接触史，否认外伤史、手术史及输血史，否认药物、食物过敏史，按程序进行预防接种。
查体
T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：92/65mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神、反应可，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤弹性可，未见出血点及皮疹，未扪及浅表淋巴结肿大，头颅正常，张力不高，双眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力粗测正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻翼无煽动，口唇红润，咽充血，舌乳头无突起，扁桃体II°肿大，未见疱疹、溃疡及异常分泌物。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，三凹征（－），双侧语颤对称，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，无震颤，心界正常，心率90次／分，律齐，心音可，无杂音及心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃、肠型及蠕动波，肝脾肋缘下未扪及，未扪及腹部包块，无拒按，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常，脊柱、四肢正常，肛周、手足无疱疹，四肢肌力、肌张力正常，克、布、巴氏征阴性。
辅助检查
血常规：未见明显异常
2019新型冠状病毒核酸检测：阴性。
胸片：支气管肺炎。
【诊治过程】
初步诊断
支气管肺炎
诊断依据
患儿，男性，9岁，学生，因发热8天，咳嗽5天入院，伴畏寒，无寒战，无惊跳、抽搐，体温最高达40℃，口服抗感染、退热药物（具体不详）后可降至正常，但间隔24小时反复，5天前开始出现咳嗽，阵发性连声咳，3-4声／次，晨起及夜间尤甚。胸片结果示：支气管肺炎。结合患儿症状体征及我院检查结果。该诊断明确。
鉴别诊断
1.支气管哮喘：简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。咳嗽和喘息呈阵发性发作,以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸，三凹征，肺部满布呼气相哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反而可消失，称“闭锁肺"。肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是由位于气管内的分泌物所致。在发作间歇期可无任何症状和体征。此外在体格检查还应注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等。
2. 肺结核：粟粒性肺结核有时呈发作性喘息，但一般听不到啰音，支气管淋巴结结核患儿肿大的淋巴结压迫气道，可出现嗤息，需根据结核接触史，结核中毒症状，结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查: 急诊胸片：支气管肺炎。降钙素原0.095＊ng/mL。C-反应蛋白13.1↑＊mg/L。支原体总抗体：1:320阳性。
离子、肝肾功能、心肌酶、免疫全套、心电图未见明显异常。小便常规示正常。咽拭子细菌培养＋药敏上呼吸道正常菌群。大便常规：正常。呼吸道病毒抗原七项：均阴性。患者经抽血检查，结合胸片结果，以及患儿咳嗽，发热体征，患者“1.支气管肺炎 2.支原体感染”予以“红霉素 0.3g bid 静滴”抗支原体、“乙酰半胱氨酸3ml bid 雾化吸入”、“右美沙芬 5ml tid 口服”雾化止咳治疗，冰枕降温等对症处理。并进食优质蛋白补充营养。经7天治疗后，患儿症状好转，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，肺部听诊未闻及湿啰音，病情好转，予以出院。
诊断结果
1.支气管肺炎
2.支原体感染
【分析总结】
本病例是一例典型的少儿支原体感染引起的支气管肺炎的病历。患儿主诉为发热8天，咳嗽5天，提示有肺部感染可能，但是咳嗽虽有，却未见明显咳痰。常理而言病程较长且未愈的肺部感染，却并无明显咳痰的现象。通常都要警惕不典型病原体感染的可能。患者完善血常规也未见明显白细胞，中性粒比率升高等常见细菌感染指标，但CRP的升高可提示机体的确存在炎症反应，且结合患儿严重的体征，那自然考虑非典型病原体感染或病毒感染可能，故完善呼吸道病毒抗原检查与支原体总抗原检查。果不其然回报结果为支原体感染。故治疗上针对性予以红霉素抗支原体治疗，并针对其咳嗽，发热等症状予以对症处理，同时补充营养，进食优质蛋白。经过7天足疗程的治疗后，患儿症状好转，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，肺部听诊未闻及湿啰音，病情好转，疗效肯定，予以出院。
病例来源：爱爱医
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曲型病例学习了
在学习，谢谢