主诉

黑便10小时

现病史

患者自诉近日因感冒多次服用“感冒药”，10小时前解大便时出现解黑色柏油便，前后共解2次，大便性状呈稀糊状，总量约200g，伴有头晕乏力、精神不振，全身冷汗，感恶心。无明显呕吐，无明显腹痛、腹胀、无发热畏寒、无咳嗽咳痰，无呕血，无反酸暖气，无胸闷胸痛等不适。患者遂于今日就诊于我院门诊，门诊遂以“黑便查因“收住我科。起病以来，患者精神睡眠较差，至今未进食，大便如前所述，小便正常，体重近期无明显下降。

既往史

自诉6年余前曾在外院行胃镜检查示“十二指肠溃疡”，口服药物治疗后复查胃镜治愈。否认“结核、痢疾、伤寒”等病史。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。无重大外伤手术史，否认输血史。否认食物及药物过敏史，无放射性毒物接触史。接种3针新冠疫苗

查体

T：36.5℃，P：128次/分，R：20次/分，BP：96/67mmHg
发育正常，营养良好，体型中等，自动体位，神清合作，正常面容。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，未见肝掌及蜘蛛痣。头颅、五官大小形态无异常，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳实无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大、颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。胸前区无异常隆起，心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm。心界不大，心率128次／分，律快，齐，无杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝区、双肾区无叩痛，移动性油音阴性，肠鸣音5-6次／分，音调不高。肛门外生殖器未查。脊柱四肢活动自如，双下肢无浮肿。双膝腱反射正常，双克、布氏征阴性，双巴氏征阴性。

辅助检查

入院后完善相关检查，血常规：红细胞计数2.71＊10＾12/L、血红蛋白浓度82↓＊g/L； 尿常规、电解质、凝血功能、D-二聚体、电解质、肾功能、CRP、心肌酶＋肌钙蛋白、癌胚抗原、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9、AFP、肝功能、血脂、输血前四项、2019新型冠状病毒抗体均未见明显异常。 胃镜：十二指肠球部溃疡（A1 ForrestIb）并出血、慢性浅表性胃炎、反流性食管炎。 复查血常规示血红蛋白浓度89↓＊g/L 幽门螺旋杆菌（HP）C14呼气实验：335个＊DPM:

初步诊断

黑便查因：急性胃粘膜病变出血?消化性溃疡并出血?

诊断依据

黑便查因：急性胃粘膜病变出血?消化性溃疡并出血？患者系34岁男性，既往有十二指肠溃疡病史，本次急性起病，无明显诱因，表现为黑便10小时，伴有贫血、血容量不足症状，入院体查可见心率快，血压偏低，无明显腹部体征，日前患者黑便原因不明确，需进一步完善胃镜检查协助明确诊断。

鉴别诊断

1.急性胃黏膜病变：是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎，发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡，是消化道出血黑便的常见病因之一，约占20－30%。口服胃粘膜屏障破坏剂为导致急性胃粘膜病变的首要原因 ,常表现为上消化道出血 ,胃镜检查是诊断本病的首选手段。  

2.血管畸形并出血：先天性血管发育畸形，可见血管裸露，走形异常等，于外因刺激下可表现为呕血、黑便，出血量较大，该诊断不排除。

诊治经过

患者入院后予禁食，并立即静脉滴注5%GS 1500ml，碳酸氢钠林格氏液1000ml 补充容量，并予以艾司奥美拉唑80mg+NS 50ml 、生长抑素3mg+NS 60ml iv泵入，硫糖铝凝胶 5ml+凝血酶冻干粉 1000单位 Tid 口服抑酸护胃，保护胃黏膜，止血。 同时完善相关检查: 血常规: 血常规:红细胞计数：2.71↓＊10＾12/L、血红蛋白浓度82↓＊g/L；尿常规、电解质、凝血功能、D-二聚体、电解质、肾功能、CRP、心肌酶＋肌钙蛋白、癌胚抗原、糖类抗原15-3、糖类抗原19-9、AFP、肝功能、血脂、输血前四项、2019新型冠状病毒抗体均未见明显异常。 上述结果表明患者一般情况尚可，能耐受胃镜检查，在禁食8h后胃排空后，予以无痛胃镜下行钛夹止血术，胃镜示：1.十二指肠球部溃疡（A1 ForrestIb）并出血2.慢性浅表性胃炎3.反流性食管炎。 术后持续艾司奥美拉唑80mg+NS 50ml 、生长抑素3mg+NS 60ml iv泵入，硫糖铝凝胶 5ml+凝血酶冻干粉 1000单位 Tid 口服抑酸护胃，保护胃黏膜，止血，疗程共3天。患者未解黑便，大便转黄，诉乏力气促较入院缓解后，停泵入药物，改用口服泮托拉唑 40mg bid抑酸，并继续口服硫糖铝凝胶 5ml Tid 保护胃黏膜，用至出院。同时可进食半流质。 为明确患者十二指肠溃疡具体病因，完善14C吹气试验：幽门螺旋杆菌（HP）C14呼气实验：335个＊DPM，病因基本明确为幽门螺杆菌感染。治疗上予以四联疗法：阿莫西林 1g bid、克拉霉素 0.5g bid、枸橼酸铋钾 20mg bid、泮托拉唑 40mg bid，抗Hp药物应用2周根除Hp，抑酸药物持续使用8周治疗十二指肠溃疡，反流性食管炎。 继续住院观察2天后复查血常规示：血红蛋白浓度89↓＊g/L，现患者消化道出血停止，血红蛋白浓度较入院时回升，大便黄软，未见明显乏力气促不适。表明治疗有效，予出院。出院后嘱患者按时坚持服药根除幽门螺杆菌，抑酸护胃治疗溃疡及反流性食管炎。并注意少服用感冒药，止痛药。清淡，高营养饮食，通过摄入高营养食物改善失血性贫血。8周后门诊复查评估疗效。

诊断结果

1.十二指肠球部溃疡并出血 2.失血性贫血 3.慢性浅表性胃炎  4.反流性食管炎 5.幽门螺旋杆菌感染

本例是一例服用“感冒药”诱发十二指肠溃疡出血的病历。患者因黑便10小时入院，查体示心动过速，血压偏低，结合患者初步的主诉及查体，考虑消化道出血致血容量减少，血压降低，机体代偿下心动过速，并解黑便。结合患者自诉多年前曾有十二指肠溃疡病史，故此次黑便病因考虑十二指肠溃疡并出血可能性大。因患者血压偏低提示血容量不足，入院后予以大量补液扩容，并常规禁食，抑酸护胃，完善相关检查。检查结果回报后提示患者除失血性贫血后其余指标未见明显异常。在患者胃排空后，立即完善胃镜并必要时镜下处理。完善胃镜检查后示：1.十二指肠球部溃疡（A1 ForrestIb）并出血2.慢性浅表性胃炎3.反流性食管炎。后一并在胃镜下行钛夹止血。术后继续应用抑酸护胃，保护胃黏膜药物。但十二指肠溃疡的发生大多有其病因，此例患者出现黑便服用“感冒药”为其诱因，一般常人感冒服药并不会诱发消化道出血，多为患者本身存在基础疾病，而应用药物加重了出血倾向。而我国大部分溃疡及胃炎的病因皆为幽门螺旋杆菌，故完善幽门螺旋杆菌（HP）C14呼气实验，报阳。那么诊断就明确了，是因幽门螺旋杆菌感染导致的十二指肠溃疡，并服用感冒药后诱发了出血。治疗上予以四联疗法根除幽门螺旋杆菌，并在根除细菌后继续服用抑酸药物治疗反流性食管炎与十二指肠溃疡，二者的治疗方法皆为应用PPI类药物，但反流性食管疗程更长，故应用8周，慢性浅表性胃炎无特殊治疗，观察即可。患者本次住院期间，通过上述手段治疗后，已无解黑便情况，无乏力头晕等不适，也无腹痛，反酸烧心等不适，治疗效果满意，可出院。并嘱患者8周疗程后复查评估治疗疗效。患者贫血是急性失血性贫血，经基本治疗后已无明显急性失血症状，无明显不适，加之患者年轻体壮，原发出血处已处理，无需加用药物。嘱患者出院后加强营养，充足休息，自行恢复即可。