主诉

发现结核钙化灶2年余，咳嗽8天

现病史

患者诉2年前于学校筛查结核PPD皮试阳性，后于XXXX医院就诊完善肺部CT示：继发性肺结核可能，以钙化灶为主。故患者未行相关治疗。8天前患者无明显诱因开始出现咳嗽，咳嗽性质为阵发性连声咳，无咳痰，偶有胸闷，无发热，无咯血，无胸痛，无气促，无盗汗、无头晕头痛等不适，为求诊治遂至我院门诊检查，查肺部CT示“考虑左肺上叶继发型肺结核”，患者为求进一步治疗，门诊以“继发性肺结核”收入我科，患者自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。

既往史

患者否认“肝炎、疟疾、伤寒”等传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：124/77mmHg
发育正常，营养一般，慢性病面容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作，问答切题，躯干皮肤可见大片散在分布的红色皮疹，伴皮肤瘙痒。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率68次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

我院门诊肺部CT:考虑左肺上叶继发型肺结核。

初步诊断

继发性肺结核

诊断依据

患者既往2年前于学校筛查结核PPD皮试阳性，后于XXXX医院就诊完善肺部CT示：继发性肺结核可能，以钙化灶为主。未行相关治疗。8天前患者无明显诱因开始出现咳嗽，咳嗽性质为阵发性连声咳，无咳痰，偶有胸闷，无发热，无咯血，无胸痛，无气促，无盗汗、无头晕头痛等不适，门诊肺部CT示“考虑左肺上叶继发型肺结核”，结合以往病史即门诊辅助检查结果，考虑继发性肺结核，肺结核播散。

鉴别诊断

1.肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同面临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1~2周左右阴影有明显吸收。 

2.肺脓肿：多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

诊治经过

入院后完善相关检查:血常规:人血清淀粉样蛋白A12.1↑＊mg/L；血红蛋白浓度88↓＊g/L；平均红细胞血红蛋白含量20.0↓＊pg；平均红细胞血红蛋白浓度286↓＊g/L； 凝血功能：凝血酶原时间14.6个＊秒；纤维蛋白原含量4.02↑＊g/L；D-二聚体0.71↑＊ug/ml；C-反应蛋白12.1个＊mg/L； 血脂全套：高密度脂蛋白胆固醇0.68↓＊mmo1/L；载脂蛋白A10.85↓＊g/L；载脂蛋白B0.45↓＊g/L； 贫血三项：叶酸6.8＊ng/ml；维生素B12708＊pg/ml；铁蛋白5.64＊ng/ml； 铁三项：血清不饱和铁结合力60.8＊umol/L；血清转铁蛋白2.9＊g/L；血清铁3.68↓＊umo1/L；血清总铁结合力64.5＊umol/L；转铁蛋白饱和度5.7↓＊％； T淋巴细胞亚群定量分析：总T淋巴细胞百分比71.24↑＊％；淋巴细胞计数1470.00↓＊／μL 促红细胞生成素91.50↑＊mIU/mL； 血红蛋白电泳、ANCA、2019新型冠状病毒核酸检测、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、血沉、CEA、大便常规、尿常规、甲状腺功能、输血前四项、肺炎支原体总抗体、结核分枝杆菌抗体组合、过敏原筛查、PPD皮试未见明显异常。心电图、心脏彩超、腹部彩超、子宫及双附件彩超未见明显异常声像。细菌培养＋药敏培养未出 结合患者病史及相关检查结果，患者1.继发性肺结核2.中度贫血。诊断明确，有抗结核治疗指征，建议患者抗结核治疗，详细告知患者及其家属抗结核治疗的必要性及其副作用，患者及其家属表示知情了解并同意抗结核治疗，加用“异烟肼0.3g 1次／日，利福喷丁（空腹）0.45g 2次／周，乙胺丁醇0.75g 1次／日，吡嗪酰胺0.5g 3次／日，复方益肝灵 2片 3次／日，右旋糖酐铁分散片50mg 3次／日（注意监测血常规），维生素C片0.1g 3次／日”住院期间抗结核、改善贫血治疗同时辅以护肝治疗。患者病情稳定，可转门诊继续抗结核治疗。患者无咳嗽咳痰，无发热畏寒，无盗汗，无咯血，无胸闷胸痛等不适，精神食欲睡眠一般，大小便正常。予以出院继续治疗

诊断结果

1.继发性肺结核（左肺 初治） 2.中度贫血 

本病例是一例年轻的初治继发性结核的病历。患者2年前曾于学校筛查结核PPD皮试阳性，为了明确诊断完善肺部CT示：继发性肺结核可能，以钙化灶为主。因CT检查结果为钙化灶。而钙化灶意味着病灶的机化包裹，意味着结核杆菌基本处于沉默状态，体内的结核杆菌因为钙化灶的原因无法播散，而抗结核药物一般也无法透过钙化灶杀灭结核杆菌。一般无需特殊治疗。故当时未行药物治疗。但是事无绝对，2年间发生了什么也无从得知。或是某个时间段患者机体免疫力下降，或是受到了外界病菌的打击。导致沉寂的病灶发生了播散与再燃，从而诱发了患者本次的咳嗽——通常结核出现症状时，机体受结核的侵扰已经持续了很长时间。结核为长期慢性消耗性疾病，当出现不适时通常症状都较为典型与严重。故患者入院查血常规示中度贫血，这也是机体长期慢性消耗所致的一个后果。也因患者曾有肺结核感染史，故患者本人对其咳嗽症状也较为关注，从而相对具有针对性的完善检查明确诊断。从而针对性制定检查治疗方案。如前文所述“异烟肼0.3g 1次／日，利福喷丁（空腹）0.45g 2次／周，乙胺丁醇0.75g 1次／日，吡嗪酰胺0.5g 3次／日，复方益肝灵 2片 3次／日，右旋糖酐铁分散片50mg 3次／日（注意监测血常规），维生素C片0.1g 3次／日”抗结核、改善贫血治疗同时辅以护肝治疗。这是一个长期且艰难的治疗过程，治疗药物的副作用也是治疗过程中的一大阻碍。且细菌培养结果未出，还不曾明确是否为多重耐药结核，否则治疗方案要再次更改。本次入院虽明确其具体病因，也针对性应用了治疗药物，但治疗的周期道阻且长，治疗的效果更是长久之后方能明确，本次也仅仅只是对症治疗，改善症状。也祝愿这位年轻的孩子治疗顺利。