老年人上消化道出血保守治疗

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阚文军外科-普通外科主任医师

更新时间：2023-04-12 10:44

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外科病例普外科病例 · 上消化道出血

病例摘要

【基本信息】女，85岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.上消化道出血2.双肺炎性病变3.肺气肿，肺大泡4.双肺多发微结节，右肺上、中叶及左肺上叶钙化点等

【治疗方案】予禁食水，法莫替丁20毫克加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日二次，抑制胃酸分泌，多索茶碱注射液0.2克加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日一次平喘，应用5%葡萄糖注射液1500毫升、脂肪乳注射液200毫升、复方氨基酸注射液400毫升静脉输液等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】上消化道出血

【病案介绍】

主诉

上腹隐痛3天，呕血、便血1天。

现病史

患者诉缘于3天前突然感上腹部隐痛，无阵发性加重，无他处放射，伴反酸、嗳气、腹胀，餐后为著，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无寒战、高热、黄疸，曾于家中口服药物治疗，无好转，1天前出现恶心、呕吐、呕血，呈暗褐色，混杂食物，共吐约800毫升左右，伴心慌气短、尿量减少，无四肢厥冷、大汗淋漓，无尿频、尿痛及肉眼血尿，于当地医院诊断为“消化道出血”，予静脉输液治疗（药名及剂量不详），数小时后出现柏油样便1次，约200毫升左右，为求诊治而来我院，门诊以“上消化道出血”收入院。

既往史

平素“高血压、冠心病”病史，长期口服“阿司匹林100毫克，日一次，硝苯地平控释片1片，日一次，单硝酸异山梨酯1片，日一次”治疗，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：138/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性差，两肺叩诊清音。双肺呼吸音增粗，可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，左上腹及上腹正中局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃，5-7次/分，余( -)。

辅助检查

血常规：WBC：16.11*10^9/L。中性粒细胞比率：86.00%，淋巴细胞比率：9.20%；中性粒细胞数13.86*10^9/L，淋巴细胞数：1.48*10^9/L，血红蛋白86.00g/L。生化回报示：ALT:9.3U/L,AST：12U/L，AST/ALT：1.29，TBIL7.2umol/L，DBIL3.7umol/L，IBIL3.5umol/L。CT示：胸廓对称。双肺透过度增强，双肺门对称不大，气管及主支气管通畅，双肺纹理增多，双肺可见条索影。双肺可见斑点、斑片及条片状致密影。双肺可见多发微结节影。右肺上、中叶及左肺上叶可见点状高密度影。右肺上叶可见类圆形透亮影。心脏不大，肺动脉主干横径增宽，主动脉及冠状动脉壁钙化。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。双侧胸腔内未见液体密度影。甲状腺左叶可见团块影，气管受压右移。肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内胆管未见扩张，胆总管轻度扩张，腔内可见结节状稍高密度影，胆囊增大，胆囊腔内可见条形高密度影。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。诊断：一、1.双肺炎性病变2.双肺纹理增多，双肺条索，肺气肿，肺大泡3.双肺多发微结节，右肺上、中叶及左肺上叶钙化点4.肺动脉高压，主动脉及冠状动脉壁钙化5.考虑胸内甲状腺，二、1.胆囊结石，胆囊增大2.胆总管轻度扩张，腔内结节状稍高密度，结石？占位性病变？建议进一步检查。

【诊治过程】

初步诊断

1.上消化道出血2.双肺炎性病变3.肺气肿，肺大泡4.双肺多发微结节，右肺上、中叶及左肺上叶钙化点5.肺动脉高压，主动脉及冠状动脉壁钙化6.考虑胸内甲状腺7.胆囊结石，胆囊增大8.胆总管轻度扩张，腔内结节状稍高密度，结石？占位性病变？

诊断依据

1.老年女性，急性病程；

2.患者3天前感上腹部隐痛，伴反酸、嗳气、腹胀，餐后为著，1天前出现恶心、呕吐、呕血，呈暗褐色，混杂食物，共吐约800毫升左右，伴心慌气短、尿量减少，数小时后出现柏油样便1次，约200毫升左右；

3.查体：腹平坦，左上腹及上腹正中局限性压痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃，5-7次/分，余( -)。

4.CT诊断：一、1.双肺炎性病变2.双肺纹理增多，双肺条索，肺气肿，肺大泡3.双肺多发微结节，右肺上、中叶及左肺上叶钙化点4.肺动脉高压，主动脉及冠状动脉壁钙化

5.考虑胸内甲状腺，二、1.胆囊结石，胆囊增大2.胆总管轻度扩张，腔内结节状稍高密度，结石？占位性病变？

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者3天前感上腹部隐痛，伴反酸、嗳气、腹胀，餐后为著，1天前出现恶心、呕吐、呕血，呈暗褐色，混杂食物，共吐约800毫升左右，伴心慌气短、尿量减少，数小时后出现柏油样便1次，约200毫升左右；查体：腹平坦，左上腹及上腹正中局限性压痛，肠鸣音活跃，5-7次/分，CT诊断可以鉴别。 2.胆道出血：该病主要表现为周期性呕血、黑便，可伴有寒战、高热、黄疸症状。本例患者3天前感上腹部隐痛，无黄疸，伴反酸、嗳气、腹胀，餐后为著，1天前出现恶心、呕吐、呕血，呈暗褐色，混杂食物，共吐约800毫升左右，伴心慌气短、尿量减少，数小时后出现柏油样便1次，约200毫升左右；查体：腹平坦，左上腹及上腹正中局限性压痛，肠鸣音活跃，5-7次/分，CT诊断可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，法莫替丁20毫克加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日二次，抑制胃酸分泌，多索茶碱注射液0.2克加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日一次平喘，应用5%葡萄糖注射液1500毫升、脂肪乳注射液200毫升、复方氨基酸注射液400毫升静脉输液，10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡，同时加用胰岛素注射液，考虑大肠杆菌及混合菌感染，应用头孢唑肟钠1.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次；由于患者高龄，同时存在高血压、冠心病，家属拒绝胃镜检查。经正规治疗后，患者腹部疼痛减轻，反酸、嗳气、腹胀消失，未呕血，2日后排柏油样便1次，量约100毫升，后逐渐恢复正常，出血停止，7日出院。嘱患者上一级医院ERCP检查，明确胆总管轻度扩张原因，腔内结节状稍高密度，明确是结石还是占位性病变，患者及家属理解并同意。

诊断结果

【分析总结】

1.本例患者3天前感上腹部隐痛，伴反酸、嗳气、腹胀，餐后为著，1天前出现恶心、呕吐、呕血，呈暗褐色，混杂食物，共吐约800毫升左右，伴心慌气短、尿量减少，数小时后出现柏油样便1次，约200毫升左右；查体：腹平坦，左上腹及上腹正中局限性压痛，肠鸣音活跃，5-7次/分，CT明确诊断。

2.患者入院后予禁食水，应用法莫替丁抑制胃酸分泌，5%葡萄糖注射液、脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液，10%氯化钾注射液静脉输液维持水电解质在及酸碱平衡，同时加用胰岛素注射液，综合葡萄糖。考虑大肠杆菌及混合菌感染，应用头孢唑肟钠静点日二次抗感染；多索茶碱舒张支气管平滑肌治疗，患者治疗有效，出血停止。

3.通过本例患者，总结经验如下：长期服用阿司匹林，可导致血小板功能下降，尤其老年人常合并动脉粥样硬化，血管回缩能力下降，可出现消化道出血等并发症，需要严密监测凝血功能，同时需要注意服药时间，肠溶片以空腹为宜。当患者出现消化道出血症状，早期需要禁食水，病情稳定后鼓励进流食，同时应用抑制胃酸分泌的药物，可以起到保护胃黏膜的作用，如果药物治疗效果不佳，可以输注血小板，必要时中转手术治疗。对于上消化道出血患者，胃镜检查只要不存在禁忌症，可以优先考虑，既可以明确诊断，同时又可以止血作用。

病例来源：爱爱医