主诉

患者男，17岁
上腹部不适，伴间断解黑便、呕血6天

现病史

患者6天前无明显诱因下出观上腹部不适，饥饿时明显，进食后稍好转，不向他处放射，末重视。后于2018.08.03出现解黑便1次，呈稀糊状，量中等，且呕吐1次，呕吐物为进食食物，见少许血丝，无其它不适，于当地医院门诊就诊未行特殊治疗。继而于2018.08.04再次出现解黑便1次，性状及量基本同前，伴呕吐咖啡色样物1次，感冷汗、全身乏力，再次就诊当地医院，行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡(详细报告未见)，治疗上子以生长抑素、2U去白悬浮红细胞及药物止血等对症支持。后病情无明显好转，家属要求转上级医院进一步诊治，遂转入我院，在我院急诊抢救室急行血常规：白细胞计数9.96*10^9/L，红细陈计数2.10*10^12/L，血红蛋白64g/L，粪便常规+港血(0B)：大便颜色黑色，大便隐血4+；全腹部CT平扫未见明显异常CT征象。子以止血、抑酸、输血、补液等对症支持。后行电子胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。现患者转入消化内科继续诊治。

既往史

既往十二指肠球部溃疡病史

查体

T：36.8℃，P：101次/分，R：18次/分，BP：98/67mmHg
神志清楚，中度资血貌，全身皮肤黏膜苍白，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音中等，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无包块，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，肠鸣音4次/分。四肢肌力及肌张力正常，神经系统未及异常。

辅助检查

2018.08。08，我院急诊抢救室血常规：白细胞计数9.96*10^9/L，红细陈计数2.10*10^12/L，血红蛋白64g/L；粪便常规+港血(0B)：大便颜色黑色，大便隐血4+； 全腹部CT平扫未见明显异常CT征象。电子胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。

初步诊断

1、十二指肠球部溃疡伴出血 2、失血性贫血（中度）

鉴别诊断

1、肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血：有慢性肝病史，多呕鲜血，查体可见肝脏、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大，胃镜检查可诊断鉴别。 2、胃癌并出血：有多年胃病史，伴纳差、消瘦、乏力等肿瘤消耗表现，胃镜及病理检查可诊断鉴别。 3、急性胰腺炎：本病有上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热，同时有血清及尿淀粉酶显著升高。血 及尿淀粉酶检查有助于鉴别。

诊断结果

1、十二指肠球部溃疡伴出血 2、失血性贫血（中度）

【诊疗经过】 1、密切监测患者生命体征，如出现心律加快，脉搏细速，血压下降等表现，需及时处理； 2、定期检验患者血常规，追踪血红蛋白情况，同时复查粪便常规+潜血； 3、禁食，予以艾司奥美拉唑抑酸，矛头蝮蛇血凝酶、止血敏止血，补液，营养支持等对症处理，必要时输注去白细胞悬浮红细胞。
【病例分析】 急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20%时，可引起周围循环障碍，严重者可危及生命。 急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡，食管-胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变，胃癌，胆道出血，食管裂孔疝，贲门撕裂综合征。 本病以呕血和黑便为主要表现，血容量的减少可以导致周围循环的变化。根据失血量的多少可以分为大量出血（出血量在数小时内达1000mL并伴有急性周围循环衰竭）、显性出血（呕血或解柏油样黑便，不伴急性周围循环衰竭）和隐性出血（大便隐血试验阳性）。 临床上根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的表现，以及呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，并结合实验室血常规的化验结果，可作出上消化道出血的诊断。对急性上消化道出血的患者争取在24小时内行内镜检查，可明确诊断。 原则上应该尽快明确出血部位及病因，针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。急性上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取措施积极进行抢救治疗，首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。