主诉

患者主因"恶心、呕吐咖啡色物质7小时"入院；

现病史

患者诉于入院前7小时无明显诱因出现恶心，呕吐咖啡色物质，非喷射性，呕吐3次，未记量，伴有烧心，反酸，头晕，排出黑色稀便，未记量，无发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，在家未特殊处理，为求进一步治疗急来我院。现症见：恶心，烧心，反酸，头晕，舌质红，苔薄黄，脉弦。患者自发病以来，神志清，精神差，纳差，小便正常。

既往史

既往"脑梗塞"病史7年，治疗后未遗留明显后遗症；否认"心脏病、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"传染病病史；无输血史，无外伤史及手术史，既往"磺胺类药物"过敏，无食物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg
T:36.3℃ ,P:93次/分,R:18次/分,BP:110/80mmhg。神志清，精神差，平车推入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律93次/分，律齐，心音低，未闻及性杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张反应，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常存在。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。

辅助检查

颅脑CT：1.多发腔隙性脑梗塞，部分软化；2.右侧外囊区软化灶；3.脑萎缩；建议结合临床，必要时短期复查。心电图：窦性心律，大致正常心电图。血常规组合(抗凝血):WBC 10.73 10~9//L↑、Neu# 7.63 10~9//L↑、Mon# 0.63 10~9//L↑、RBC 3.43 10~12/L↓、HGB 108.00 g/L↓、HCT 33.10 %↓。ABO.RhD血型(抗凝血):ABO A型 、RHD 阳性 。术前九项(血清):HBsAg. 阴性(-) ng/ml、Anti-HBs 阴性（-） mIU/ml、HBeAg. 阴性（-） NCU/ml、Anti-HBe 阴性（-） NCU/ml、Anti-HBc 阴性（-） IU/ml、TPAb 阴性（-） mIU/ml、HCV 阴性(-) NCU/ml、HIV 阴性（-） 、Hcv-Ag 阴性(-) 。凝血五项(抗凝血):APTT 21.90 Sec↓、PT 9.90 Sec↓、FIB 1.72 g/L↓。血脂1(血清):TG 3.77 mmol/L↑、APOA 0.97 g/L↓、HCYB 27.30 umol/L↑。心肌酶(血清):LDH 108.70 U/L↓、CK 321.40 U/L↑。肾功能2(血清):Urea 24.21 mmol/L↑↑、CRE 117.90 umol/L↑、UA 384.00 umol/L。肝功1(血清):TP 55.10 g/L↓、ALB 33.50 g/L↓、CHE 3775.00 U/L↓。电解质(血清):CL 97.00 mmol/L↓、CO2cp 32.20 mmol/L↑。

初步诊断

1.上消化道出血 2.脑梗塞 3.贫血 4.高脂血症 5.电解质紊乱

鉴别诊断

1.肺结核：血随咳嗽而出，咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。多数患者为少量咯血。结核累及胸膜时可见胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。X线、肺部CT可鉴别。2.急性心力衰竭：表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

诊治经过

入院后给予中医科护理，Ⅰ级护理，吸氧以缓解局部缺氧，禁食水，留陪人，综合心电监护；治疗上给予口服"云南白药胶囊、凝血酶冻干粉"，肌肉注射"溴米那普鲁卡因注射液、注射用白眉蛇毒血凝酶"，静点"氨甲苯酸注射液、注射用奥美拉唑钠、三磷酸腺苷二钠注射液、注射用辅酶A、维生素B6注射液、黄芪注射液"止血，保护胃粘膜，补充能量及对症支持治疗；密切观察病情变化。

诊断结果

1.上消化道出血 2.脑梗塞 3.贫血 4.高脂血症 5.电解质紊乱

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，一般治疗有吸氧、禁食，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，补充血容量，止血措施有药物治疗，三腔气囊管压迫止血等方式。