摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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上消化道出血的典型病历总结

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2022-01-14 10:00

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病例摘要

【基本信息】女,88岁,农民

【病案介绍】

主诉

呕血伴黑便3小时余

现病史

患者三小时前无明显诱因下突然呕吐大量暗红色血性液体,共三次,量多,后解柏油样便3次,具体量不详,伴心悸胸闷,头昏乏力,为进一步治疗,遂来我院就诊,急诊拟“呕血待查”收入我科,病程中无明显腹痛,无眼黄尿黄皮肤瘙痒,无低热 盗汗 乏力,无转移性右下腹痛,未进食,小便可。

既往史

平素健康状况一般 ,有高血压 冠心病 脑梗死病史,长期服用拜阿司匹林 II级预防,有左侧肢体肌力减退后遗症,否认肝炎、结核等传染病史,否认糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,重度贫血貌,自主体位,步态正常,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律80次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音界存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形,活动度正常,四肢无畸形。 神经系统:左侧肢体肌力4级,病理征阳性,右侧肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:神志清晰,急性面容,重度贫血貌,心肺(-)腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音界存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。

辅助检查

本院心电图示 窦性心律,T波改变。 血常规:血红蛋白:79,红细胞:2.49,白细胞:8.1

【诊治过程】

初步诊断

1.上消化道出血: 1.1消化性溃疡 1.2消化道恶性肿瘤? 1.3食管静脉曲张伴出血? 2.重度贫血 3.高血压 4.冠心病

诊断依据

患者为老年女性,88岁;既往有高血压 脑梗死病史,长期服用拜阿司匹林 ;本次发病的主要症状是:呕血伴黑便3小时余;查体:神志清晰,急性面容,重度贫血貌,心肺(-)腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音界存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。5.本院心电图示 窦性心律,T波改变,结合血常规检查结果:血常规:血红蛋白:79,红细胞:2.49,白细胞:8.1,上消化道出血诊断明确,但是具体导致消化道出血的原因还需要进一步进行检查。

鉴别诊断

1.下消化道出血:一般表现为血便或暗红色便,但出血量大的上消化道出血亦可表现血便或暗红色便,如不伴呕血,则酷似下消化道出血,此时常伴有血流动力学不稳定,内镜检查可明确。 

2.消化性溃疡伴出血:消化性溃疡占上消化道出血的50%,平素可有慢性规律性上腹痛等不适,胃镜检查可明确. 

3.胃癌伴出血:常表现为慢性,隐性出血,也可有呕血和黑便,伴有无规律性上腹痛,恶心呕吐,中晚期患者可有腹部触及包块,压痛及锁骨上淋巴结肿大等相应的转移部位表现,内镜及病理活检可确诊。 

4.急性糜烂出血性胃炎:服用NSAID酗酒和严重应激是常见诱因。多数患者出血量不大,出血常呈间歇性,可自止,但有时也可引起大出血。胃镜检查可见胃粘膜多处糜烂出血。 

5.食管胃底静脉曲张破裂出血:该病占消化道大出血的10-20%,病死率为15-40%,呕血的特点为量***鲜红涌吐而出。具有较高的复发率,多有肝硬化病史,上消化道钡餐及胃镜可明确。

诊治经过

入院后完善相关检查。细胞数 8.1(*10^9/L) ,红细胞 2.49(*10^12/L)↓,血红蛋白 79(g/L)↓,血小板计数 168(*10^9/L) ,中性粒细胞% 0.923↑,中性粒细胞# 7.48(*10^9/L)↑,尿素氮v 13.86(mmol/L)↑,肌酐v 56.3(umol/L)↓,尿酸v 234.6(umol/L),钾v 3.96(mmol/L) ,钠v 139.1(mmol/L) ,氯v 105.2(mmol/L) ,肌钙蛋白I <0.006(ng/ml);国际标准化比例 1.09 ,D-D二聚体 910(ug/L)↑;乙肝表面抗体-LC 126(mIU/ml)↑,乙肝核心抗体-LC 34(PEIU/ml)↑;血糖 11.99(mmol/L);血脂正常,肝功能常规:白蛋白 32.6(g/L),球蛋白 17.9(g/L),白细胞数 4.2(*10^9/L) ,红细胞 2.27(*10^12/L),血红蛋白 67(g/L),血小板计数 157(*10^9/L) ,中性粒细胞% 0.741;胸腹部平扫CT示1.右肺微结节 2.右肺及右侧胸膜钙化灶 3.心包少量积液或心包增厚 4.双肾低密度灶 5.部分肠管稍扩张。 予以抗炎、抑酸、止血、降低门脉压、稳定斑块等治疗,建议患者完善胃镜检查以便了解消化道出血原因,但患者家属考虑风险,拒绝进一步检查,目前患者情况好转,予以出院。

诊断结果

1.上消化道出血: 1.1消化性溃疡 1.2消化道恶性肿瘤? 1.3食管静脉曲张伴出血? 2.重度贫血 3.高血压 4.冠心病

【分析总结】


上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。上消化道大量出血的病因很多,常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。主要表现为呕血以及黑便,失血较多的时候可能出现周围循环衰竭的症状,主要表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等,若处理不当,可导致死亡。一般根据患者的症状以及血常规检查结果可以诊断上消化道出血,但是具体是什么原因导致的上消化道出血需要进行胃镜、腹部CT等进一步的检查。但是需要暂时进行对症止血治疗,一般需要进行 予以抗炎、抑酸、止血、降低门脉压等治疗,本例患者经过上述治疗后病情好转,但是病因还不能明确,建议检查胃镜,患者及家属考虑患者年龄较大,拒绝检查,予沟通后签字后果自负。

病例来源:爱爱医

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