主诉

呕血伴黑便3小时余

现病史

患者三小时前无明显诱因下突然呕吐大量暗红色血性液体，共三次，量多，后解柏油样便3次，具体量不详，伴心悸胸闷，头昏乏力，为进一步治疗，遂来我院就诊，急诊拟“呕血待查”收入我科，病程中无明显腹痛，无眼黄尿黄皮肤瘙痒，无低热 盗汗 乏力，无转移性右下腹痛，未进食，小便可。

既往史

平素健康状况一般 ，有高血压 冠心病 脑梗死病史，长期服用拜阿司匹林 II级预防，有左侧肢体肌力减退后遗症，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，重度贫血貌，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：左侧肢体肌力4级，病理征阳性，右侧肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：神志清晰，急性面容，重度贫血貌，心肺（-）腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。

辅助检查

本院心电图示 窦性心律，T波改变。 血常规：血红蛋白：79，红细胞：2.49，白细胞：8.1

初步诊断

1.上消化道出血: 1.1消化性溃疡 1.2消化道恶性肿瘤? 1.3食管静脉曲张伴出血? 2.重度贫血 3.高血压 4.冠心病

诊断依据

患者为老年女性，88岁；既往有高血压 脑梗死病史，长期服用拜阿司匹林 ；本次发病的主要症状是：呕血伴黑便3小时余；查体：神志清晰，急性面容，重度贫血貌，心肺（-）腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。5.本院心电图示 窦性心律，T波改变，结合血常规检查结果：血常规：血红蛋白：79，红细胞：2.49，白细胞：8.1，上消化道出血诊断明确，但是具体导致消化道出血的原因还需要进一步进行检查。

鉴别诊断

1.下消化道出血：一般表现为血便或暗红色便，但出血量大的上消化道出血亦可表现血便或暗红色便，如不伴呕血,则酷似下消化道出血，此时常伴有血流动力学不稳定，内镜检查可明确。 

2.消化性溃疡伴出血：消化性溃疡占上消化道出血的50％，平素可有慢性规律性上腹痛等不适，胃镜检查可明确. 

3.胃癌伴出血：常表现为慢性，隐性出血，也可有呕血和黑便，伴有无规律性上腹痛，恶心呕吐，中晚期患者可有腹部触及包块，压痛及锁骨上淋巴结肿大等相应的转移部位表现，内镜及病理活检可确诊。 

4.急性糜烂出血性胃炎：服用NSAID酗酒和严重应激是常见诱因。多数患者出血量不大，出血常呈间歇性，可自止，但有时也可引起大出血。胃镜检查可见胃粘膜多处糜烂出血。 

5.食管胃底静脉曲张破裂出血：该病占消化道大出血的10-20％，病死率为15-40％，呕血的特点为量***鲜红涌吐而出。具有较高的复发率，多有肝硬化病史，上消化道钡餐及胃镜可明确。

诊治经过

入院后完善相关检查。细胞数 8.1(*10^9/L) ，红细胞 2.49(*10^12/L)↓，血红蛋白 79(g/L)↓，血小板计数 168(*10^9/L) ，中性粒细胞% 0.923↑，中性粒细胞# 7.48(*10^9/L)↑，尿素氮v 13.86(mmol/L)↑，肌酐v 56.3(umol/L)↓，尿酸v 234.6(umol/L)，钾v 3.96(mmol/L) ，钠v 139.1(mmol/L) ，氯v 105.2(mmol/L) ，肌钙蛋白I <0.006(ng/ml)；国际标准化比例 1.09 ，D-D二聚体 910(ug/L)↑；乙肝表面抗体-LC 126(mIU/ml)↑，乙肝核心抗体-LC 34(PEIU/ml)↑；血糖 11.99(mmol/L)；血脂正常，肝功能常规:白蛋白 32.6(g/L)，球蛋白 17.9(g/L)，白细胞数 4.2(*10^9/L) ，红细胞 2.27(*10^12/L)，血红蛋白 67(g/L)，血小板计数 157(*10^9/L) ，中性粒细胞% 0.741；胸腹部平扫CT示1.右肺微结节 2.右肺及右侧胸膜钙化灶 3.心包少量积液或心包增厚 4.双肾低密度灶 5.部分肠管稍扩张。 予以抗炎、抑酸、止血、降低门脉压、稳定斑块等治疗，建议患者完善胃镜检查以便了解消化道出血原因，但患者家属考虑风险，拒绝进一步检查，目前患者情况好转，予以出院。

诊断结果

1.上消化道出血: 1.1消化性溃疡 1.2消化道恶性肿瘤? 1.3食管静脉曲张伴出血? 2.重度贫血 3.高血压 4.冠心病

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。主要表现为呕血以及黑便，失血较多的时候可能出现周围循环衰竭的症状，主要表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。一般根据患者的症状以及血常规检查结果可以诊断上消化道出血，但是具体是什么原因导致的上消化道出血需要进行胃镜、腹部CT等进一步的检查。但是需要暂时进行对症止血治疗，一般需要进行 予以抗炎、抑酸、止血、降低门脉压等治疗，本例患者经过上述治疗后病情好转，但是病因还不能明确，建议检查胃镜，患者及家属考虑患者年龄较大，拒绝检查，予沟通后签字后果自负。