摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肝癌术后突发急性阑尾炎,保守治疗后患者回归健康生活

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2023-09-06 11:27

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病例摘要

【基本信息】男,70岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.急性阑尾炎2.肝癌介入术后,肝内胆管及胆总管扩张,胆囊炎3.胰管轻度扩张4.脾大5.丙型肝炎,肝硬化

【治疗方案】应用注射用头孢曲松钠1.0加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次,奥硝唑注射液100毫升,静点日二次,5%葡萄糖注射液1000毫升、复方氨基酸注射液400毫升等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.急性阑尾炎2.肝癌介入术后

【病案介绍】

主诉

肝癌介入治疗术后1年,转移性右下腹痛3天。

现病史

患者缘于1年前发现肝癌,于外地某三甲医院行“肝癌介入治疗”,术后恢复良好,无腹痛、腹胀、黄疸,无乏力、消瘦、贫血,无双下肢水肿。3天前无明确诱因突然出现上腹持续性疼痛,无阵发性加剧,无他处放射,伴恶心呕吐3次,呕吐物为胃内容物,不含血性液,共吐约600毫升,吐后腹痛无减轻,无寒战发热,8小时后疼痛转移至右下腹,无发热、咳嗽,无尿血,于当地诊断为“急性阑尾炎”,予输液治疗(具体用药、剂量不详),未见好转,为进一步诊治,而来我院,门诊以"急性阑尾炎"收入院。

既往史

既往“丙肝病史30年,肝硬化病史12年,肝癌病史1年”,行介入治疗,否认“结核”等传染病史,否认药物和食物过敏史,无外伤史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:130/78mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率68次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,右下腹局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,双肾及输尿管走行区叩击痛(-),叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -)。

辅助检查

血常规:白细胞:2.06*10^9/L。中性粒细胞比率:62.60%,淋巴细胞比率:28.70%;中性粒细胞数1.30*10^9/L,淋巴细胞数:0.59*10^9/L,血红蛋白134.0g/L,血小板:93.00*10^9/L。肝功能示:ALT:128u/l,AST:127u/l,CT示:胸廓对称。双肺透过度均匀,双肺门对称不大,气管及主支气管通畅,双肺纹理增多。左肺上叶可见类圆形透亮影,右肺上叶可见微结节影。双肺可见多发条索影。心脏不大,主动脉及冠状动脉钙化。纵隔内未见明显肿大淋巴结。双侧胸腔内未见液体密度影。左侧胸膜局部增厚。双侧肋骨形态、走行未见异常,未见明确骨折征象。肝脏轮廓欠规整,肝右叶体积小,肝右叶可见结节及团块影,其内可见高密度影沉积。肝内胆管及胆总管扩张,胆囊增大,腔内未见明确阳性结石。脾脏下极低于肝下极。胰管轻度扩张。双肾形态、大小及密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。诊断:一、1.双肺纹理增多,左肺上叶肺大泡2.双肺多发条索3.主动脉及冠状动脉钙化4.左侧胸膜局部增厚二、1.肝硬化;考虑肝右叶术后改变,2.肝内胆管及胆总管扩张,胆囊炎3.胰管轻度扩张4.脾大。B超示:右下腹阑尾区可见一盲管样结构,大小约2.42*0.61cm,管腔不可压闭,周围可见网膜样回声包绕,诊断:阑尾区盲管样结构---肿胀阑尾可能。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性阑尾炎2.肝癌介入术后,肝内胆管及胆总管扩张,胆囊炎3.胰管轻度扩张4.脾大5.丙型肝炎,肝硬化。

诊断依据

1.老年男性,慢性病程,急性发病; 

2.缘于1年前发现肝癌,行介入治疗,恢复良好,3天前出现转移性右下腹痛,伴恶心呕吐3次,药物治疗未见好转; 

3.查体:腹平坦,右下腹局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -); 

4.B超示阑尾区盲管样结构---肿胀阑尾可能。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔:该病多为突然发病,且呈刀割样剧痛,迅速弥散至全腹。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈“板状腹”,听诊肠鸣音消失,立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者缘于缘于1年前发现肝癌,行介入治疗,恢复良好,3天前出现转移性右下腹痛,伴恶心呕吐3次,药物治疗未见好转;查体:腹平坦,右下腹局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -);B超示阑尾区盲管样结构---肿胀阑尾可能,可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎:该病主要表现为寒战、高热,右上腹疼痛,黄疸,低血压,休克,精神神经症状。本例患者缘于缘于1年前发现肝癌,行介入治疗,恢复良好,3天前出现转移性右下腹痛,伴恶心呕吐3次,药物治疗未见好转;查体:腹平坦,右下腹局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -);B超示阑尾区盲管样结构---肿胀阑尾可能,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,初步诊断为1.肝癌介入术后2.肝内胆管及胆总管扩张,胆囊炎3.胰管轻度扩张4.脾大5.丙型肝炎,肝硬化。予禁食水,吸氧,生命体征监测,考虑大肠杆菌感染,应用注射用头孢曲松钠1.0加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次,奥硝唑注射液100毫升,静点日二次,5%葡萄糖注射液1000毫升、复方氨基酸注射液400毫升,0.9%氯化钠注射液500毫升静脉输液,10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡,加用胰岛素注射液综合葡萄糖,疼痛逐渐减轻,痊愈出院。

诊断结果

1.急性阑尾炎2.肝癌介入术后,肝内胆管及胆总管扩张,胆囊炎3.胰管轻度扩张4.脾大5.丙型肝炎,肝硬化。

【分析总结】


1.本例患者既往丙肝、肝硬化、肝癌病史,行介入治疗,术后恢复良好,3天前出现转移性右下腹痛,伴恶心呕吐3次,药物治疗未见好转;查体:腹平坦,右下腹局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -);B超示阑尾区盲管样结构---肿胀阑尾可能,诊断明确。 

2.患者入院后予禁食水,吸氧,抗感染,维持水电解质及酸碱平衡等治疗,疼痛逐渐消失,痊愈出院。 

3.通过本例患者,总结经验如下:肝癌介入治疗术后,合并急性单纯性阑尾炎,首选保守治疗,包括严密监测生命体征变化,应用抗菌药物,考虑大肠杆菌及混合菌感染,联合用药最佳,并且需要包含对厌氧菌有效的药物,同时配合禁食水,减少胃肠道负担,利于炎症控制,避免感染扩散,甚至出现门静脉炎,进一步加重肝脏损害。如果在保守治疗过程中,疼痛进行性加重,体温逐渐升高,甚至出现寒颤、高热,查体下腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现,提示阑尾出现化脓,甚至坏疽,需要及时中转手术,避免出现感染性休克等严重并发症。

病例来源:爱爱医

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单德平 普通外科主管护师

急性阑尾炎手术切除

魏铭浩 中医外科医师

为什么没有描述麦氏征?

袁化银 全科主治医师

谢谢老师们的分享,已经学习了

刘丽微 普通外科护师

还是大医院见得多学的多