摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年患者肝细胞癌免疫治疗后出现免疫相关性肺炎的处理措施有哪些?

陈相内科-心血管内科 主任医师

更新时间:2022-03-25 09:15

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病例摘要

【基本信息】男,56岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】肝细胞恶性肿瘤(rT2NOMO,II期,BCLC B期)。免疫相关性肺炎。慢性乙型病毒性肝炎。肝炎肝硬化。门静脉高压。食管胃底静脉曲张。2型糖尿病。高血压3级(极高危组)

【治疗方案】应用舒普深、拉氧头孢、美平,联合大扶康抗感染等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肝细胞恶性肿瘤(rT2NOMO,II期,BCLC B期);免疫相关性肺炎

【病案介绍】

主诉

肝癌免疫治疗16周期后,发热3天

现病史

患者2016年12月因血糖控制不佳就诊于当地医院,行腹部CT检查提示:肝占位性病变,肝硬化,肝右叶类圆形稍低密度影。进一步行腹部核磁检查提示:肝硬化,门静脉高压,食道胃底静脉曲张。肝右叶S8段两个肝癌;肝S5段结节中结节,考虑为肝癌。遂于外院行开腹肝微波消融术,术中(肝S5及S8段)穿刺活检:高分化肝细胞癌;免疫组化染色结果:Hepatocyte(+),GPC3(局灶+),ARG(+),CD34(+),AFP(一)。后于外院肝叶动脉导管介入治疗,并应用恩度30mg灌注化疗。4个月后,患者于外院复诊,核磁示发现肝脏新发结节,先后行TACE及射频消融术治疗,5个月后行CT复查提示:肝脏形态失常,边缘凹凸不平,肝叶比例失调,肝裂增宽。肝S4、S5、S6、S8见多发条片状低密度影,肝S8见两个大小不等结节灶,一个结节灶动脉期高强化,静脉期呈低密度,大小约1.1cmx2.2cm,另一结节动脉期和静脉期均呈低强化,大小约2.48cmx2.10cm。考虑再次复发,于2017年6月20日开始应用抗PD-1抗体Nivolumab 治疗,治疗方案如下:Nivolumab 240mg q2w 静脉输注治疗,每4个周期进行病情评估,治疗期间定期病情评估为疾病稳定。患者应用16个周期后出现间断发热,体温最高为39.4℃,伴头疼、乏力、憋气,无咳嗽咳痰等症状,现为进一步诊治收入我科。患者自发病以来精神状态良好,神志清醒,睡眠质量可,食纳可,大小便无异常,近期体重无变化。

既往史

糖尿病史20年,目前三餐前皮下注射“诺和锐30R(门冬胰岛素30注射液),20U/20U/18U”,血糖控制平稳,空腹血糖控制在5~7mmol/L。高血压病史10年,最高血压180/105mmHg,现未服用降压药物,血压控制在120/80mmHg。慢性乙型肝炎病史20年,自2016年9月至今口服恩替卡韦分散片0.5mg qd治疗。否认心脏病史,否认精神疾病史。否认结核史、疟疾史其他传染性疾病病史。否认酒精性肝病,丙肝,否认脂肪肝,无黄曲霉素暴露,否认血色病、内分泌、免疫系统疾病,否认食物、药物过敏史。于2016年7月15日全麻下行开腹肝微波消融术。否认外伤、防接种史不详。其他系统回顾无特殊。

查体

T:38.9℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg
神清,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起,无抬举性搏动。无震颤。心界不大。心率86次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,右上腹可见约25cm陈旧性手术瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张;腹软,未触及包块,麦氏点无压痛,无反跳痛,Murphy's征阴性,肝、脾肋下未及,肠鸣音4次/分,双下肢近脚踝处轻度水肿。

辅助检查

1.实验室检查 血常规:WBC 6.73x10°/L,GR% 70.0%,HGB 165g/L,PLT 132x10°/L;生化:ALT 25U/L,AST 25.3U/L,ALB 41.5g/L,T-BIL 8.99μmol/L,D-BIL 3.78μmol/L,I-BIL 15.21μmol/L,Cr 63.4μmol/L,余检查未见异常。 

2.影像学检查 腹部CT示(2016年7月8日,外院):

①肝硬化,门静脉高压,食道胃底静脉曲张。

②肝右叶S8段两个肝癌;肝S5段结节中结节,考虑为肝癌;S4段异常强化结节,考虑为不典型增生结节;肝脏多发异常结节,考虑再生结节可能大;

③双肾囊肿(bosniak I级)。 病理活检(2016年7月15日,外院):高分化肝细胞癌;免疫组化染色结果:Hepatocyte(+),GPC3(局灶+),ARG(+),CD34(+),AFP(-)。

腹部CT示(2017年6月13日,我院):

①肝S4、S5、S6、S8多发条片状无强化低密度影,请结合临床病史考虑。

②肝S8异常密度结节灶,性质待查,建议增强MR检查。③肝硬化,食管下段胃底静脉曲张。④右肾中部肾囊肿(图1)。 

胸部CT示(2017年6月14日,我院):

1.双肺多发索条影、磨玻璃密度,考虑炎症可能,请结合临床。

2.右肺尖小结节,请结合临床建议动态观察。

3.肺气肿(图2)


【诊治过程】

初步诊断

肝细胞恶性肿瘤(rT2NOMO,II期,BCLC B期)。免疫相关性肺炎。慢性乙型病毒性肝炎。肝炎肝硬化。门静脉高压。食管胃底静脉曲张。2型糖尿病。高血压3级(极高危组)。

诊断依据

1.原发性肝癌经过消融治疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段综合治疗经过。 2.肝脏CT、MR、动脉造影等辅助检查明确肝脏肿瘤。

鉴别诊断

诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

患者入我院后,血气提示氧分压降低(64.20mmHg),肺部CT提示双肺新出现片状磨玻璃密度影,完善血常规+CRP,PCT,痰涂片、血培养+真菌培养,真菌G试验,痰、尿、便找真菌,ESR,病毒七项,呼吸道病原九联检,EBV-核酸,CMV-DNA,甲型流感病毒、乙型流感病毒抗原检测,抗结核抗体、结核感染T,卡氏肺孢子中,肺炎支原体抗体,HBV-DNA检测,ANA,ENA,免疫球蛋白+补体等检测,结果显示,C-反应蛋白(CRP)36mg/L,降钙素原(PCT)0.8ng/ml,真菌G实验为183pg/ml,其余检查均为阴性。先后应用舒普深、拉氧头孢、美平,联合大扶康抗感染治疗,半个月后未体温未见好转,仍伴憋气,期间曾经因为体温升高至39.5℃,给予地塞米松10mg iv一次,体温恢复正常,维持2天后,体温继续升高,波动在38.3℃~39.5℃,氧分压降至58.80mmHg。建议患者行气管镜检查,患者拒绝。再次回顾患者的CT影像,发现患者双肺弥漫磨玻璃影,伴有渗出性改变,血气分析提示低氧血症,且体温可被激素控制,患者应用PD-1抗体,考虑患者肺部渗出性改变由药物导致的免疫相关性炎症可能大,遂给予患者甲强龙1mg/kg治疗,第2天患者体温恢复正常,5天后复查CT,患者肺部磨玻璃密度影明显吸收,应用甲强龙2周后,双肺片状磨玻璃密度影完全消失,血气提示氧分压已恢复正常,患者憋气症状消失,激素在6周内缓慢减量并逐渐停止,后患者未再继续行免疫治疗。

诊断结果

肝细胞恶性肿瘤(rT2NOMO,II期,BCLC B期)。免疫相关性肺炎。慢性乙型病毒性肝炎。肝炎肝硬化。门静脉高压。食管胃底静脉曲张。2型糖尿病。高血压3级(极高危组)。

【分析总结】


近几年,免疫治疗已成为继化疗、靶向治疗之后晚期恶性肿物治疗的新手段,并取得了显著疗效。本例患者应用Nivolumab 16个周期(8个月)后出现不明原因发热,体温最高为39.5℃,伴憋气,化验检查提示低氧血症,肺部CT提示双肺弥漫磨玻璃影,伴有渗出性改变,虽然G实验检测阳性,但患者无明显咳嗽、咳白黏痰等症状,且痰、尿、便找真菌结果均为阴性,真菌培养亦为阴性,且应用抗真菌药物后患者体温持续不降且血氧分压持续下降,考虑真菌感染可能性小。再次回顾患者肺部CT影像,发现患者肺部存在磨玻璃影至大片实变影,且发展迅速,伴喘憋及血氧分压降低,应用抗感染联合抗真菌治疗无效,因此考虑免疫相关性肺炎可能性大。由于免疫相关性肺炎是排除性诊断,因此诊断该疾病的过程中我们进行了大量感染疾病方面的排查,包括如痰液病原学检查、血清病原学检查、PCT、G试验等,检查结果均为阴性或检测值无临床意义得略升高,应用广谱抗感染治疗无效,激素治疗有效,这些均支持患者为PD-1所致免炎相关肺炎诊断。此例患者应用激素治疗后5天双肺模糊微结节教前减少,前片示双肺片状磨玻璃密度影吸收,2周后双肺片状磨玻璃密度影完全消失,证明疾病虽时来势汹汹,但是诊断明确,及时治疗后会得到较好的控制。

病例来源:爱爱医

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解瑞连 妇产科综合医师

学习了晚期肺癌的免疫治疗