【病案介绍】
主诉
左肺腺癌术后4月余，第五周期化疗后3周
现病史
患者因“查体发现左肺下叶占位”于2021-10-19就诊于山东省立医院，在该院于2021-10-21在全麻下行“VATS单操作孔左肺下叶切除加系统淋巴结清扫术”，术后病理示：（左肺下叶）浸润性腺癌，切面积9*8cm,其中粘液腺癌约占60%,腺泡型约占30%,微乳头型约占10%,局部累及脏层胸膜；支气管切线未查见癌；肺门淋巴结（1枚）、第4L组淋巴结（2枚）、第5、6组淋巴结（3枚）、第7组淋巴结（2枚）、第9组淋巴结（2枚，第10组淋巴结（1枚）及第11组淋巴结（2枚）均未查见癌。基因检测结果：体细胞基因变异检测，一个突变，KRAS突变，PDL1表达：TPS32%,CPS35。病情好转出院。患者于2021-11-28到山东省立医院复查，行胸部、上腹部CT平扫＋增强示：“左肺下叶术后缺如，术区结构紊乱你，左肺门见斑片状软组织密度灶，增强扫描明显不均质强化。双肺少许炎症、纤维灶；右肺结节，考虑纤维灶、硬结灶；符合肝及右肾囊肿CT改变”。2021-12-08日就诊我院，分别于2021-12-10、2021-12-31、2022-01-21、2022-02-11给予培美曲塞二钠0.8gd1,顺铂40mgd1-3方案化疗4周期。今为求第五周期化疗，再次来我院就诊，门诊以“肺癌”收入我科住院治疗，患者自发病以来精神状态良好，神志清醒，睡眠质量可，食纳可，大小便无异常，近期体重无变化。
既往史
无高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等病史，无手术外伤史，无食物过敏史，无药物过敏史，无结核、肝炎等重大传染病史及其密切接触史，预防接种按规定。
查体
T：36.7℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：148/94mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神一般。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。胸廓对称，左侧胸壁可见约10cm手术瘢痕。双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动不明显，剑突下无搏动。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率96次／分，心音可，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常。
辅助检查
肝功、肾功、血糖、血脂、血常规未见明显异常。心电图未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.为肿瘤化学治疗疗程
2.左肺癌（腺癌（pT3N0M0 IIb期）
诊断依据
1.左肺腺癌术后4月余，第五周期化疗后3周。
2.术后病理示：（左肺下叶）浸润性腺癌。
3.左侧胸壁可见约10cm手术瘢痕。
鉴别诊断
病理诊断明确，无需鉴别。
诊治经过
2022-03-09给予培美曲塞二钠0.8gd1,顺铂40mgd1-3方案第五周期化疗，辅助地塞米松、托烷司琼止吐治疗，化疗后复查血常规未见异常出院。
诊断结果
1.为肿瘤化学治疗疗程
2.左肺癌（腺癌（pT3N0M0 IIb期）
【分析总结】
患者老年男性，因查体发现肺占位，在上级医院行胸腔镜下左肺下叶切除加系统淋巴结清扫术，术后病理为腺癌，分期IIB期。根据2021年CSCO非小细胞肺癌指南推荐，IIB期肺癌术后可行含铂双药方案辅助化疗，铂类药物推荐顺铂、卡铂。该患者术后病理为腺癌，首先选择培美曲塞联合铂类，次要选择吉西他滨、紫杉醇、长春瑞宾联合铂类。
当然按照最新指南推荐对于EGFR突变阳性患者，NMPA已批准奥希替尼或埃克替尼用于术后辅助治疗。该患者基因检测结果：体细胞基因变异检测一个突变，KRAS突变，PDL1表达：TPS32%,CPS35。所以该患者不适合术后辅助靶向治疗，对于能不能术后辅助免疫治疗，目前研究数据还不充分，没用循证医学证据支持。
病例来源：爱爱医
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