主诉

咳嗽5月，气促1月，加重伴腹胀10天。

现病史

5月前患者无明显诱因出现咳嗽，持续十数至数十秒可缓解，咳嗽时伴双侧季肋区疼痛，可忍受，性质不详，咳少许黄色粘痰及较多白色粘痰，无发热、畏寒、寒战，无胸闷、心悸、咯血，无头晕、头痛、鼻塞、流涕，无恶心、呕吐、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀、肉眼血便，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等不适，于当地医院门诊就诊完善胸部CT提示右肺占位（未见报告），患者拒绝行经皮肺穿刺术、支气管镜检查，予以止咳对症治疗，期间患者咳嗽症状反复，自行购买药物服用（具体用药名称、剂量及疗程患者不能提供）。1月前出现气促因“双下肢骨痛”于当地骨科医院就诊，完善全身骨显像考虑“转移瘤可能”，胸部CT“右肺上叶肿瘤可能，伴右侧中量胸腔积液，左侧胸腔少量积液，胸椎转移？”，患者及其家属拒绝就其肺部病变进一步检查及治疗办理自动出院。1月前咳嗽、气促症状加重于我院住院，行右侧胸腔闭式引流术，引流胸水后气促症状改善拔管，期间予以抗感染、解痉、辅助抗肿瘤治疗，复查胸部CT平扫（2021-11-05）：1.右肺上叶占位，考虑肺Ca伴肺内多发转移、癌性淋巴管炎，双肺炎症；2.右侧胸腔引流术后改变，双侧中量胸腔积液，左肺下叶部分不张，肿瘤性病变待排；3.右侧胸膜局部增厚，转移不除外；4.右肺门及纵隔淋巴结增大、钙化；5.肝左叶囊肿可能，腹水；6.T3椎体结节，考虑骨岛可能；T5椎弓板致密影，考虑转移瘤可能。患者家属拒绝就肺部病灶进一步检查及治疗，签字办理出院。此次10天前患者感腹胀不适，平卧位明显，伴气促，无腹泻、腹痛、发热、痰血。今为进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊以“肺部阴影”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。 发现血压升高30年，最高血压超过180/100mmHg，长期口服降压药物，自诉血压控制可，无视物模糊、头晕、头痛、恶心、呕吐，无双下肢水肿。

既往史

患者平素身体一般，19年前因“急性胆囊炎”于当地医院行“胆囊切除术”。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于上海市，久居本地，否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

查体

T：36.2℃，P：95次/分，R：23次/分，BP：95/63mmHg
未吸氧，经皮氧饱和度93%，神志清楚，精神差，慢性病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大，球结膜无水肿，口唇无紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉无充盈；胸廓正常，肋间隙正常，双下肺叩诊浊音，听诊呼吸音弱，闻及少许湿啰音，未明显干啰音；心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。全腹膨隆，腹部张力高，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分；双下肢轻度水肿。

辅助检查

2021-9-7 当地骨科医院 胸部CT（21090704）：1.两肺间质性改变，主动脉粥样硬化，右肺上叶肺癌考虑，右侧胸腔中等量积液，左侧胸腔少量积液。2.胸椎退行性变，胸6、10、12、腰1椎体转移灶？2021-11-05 我院胸部CT平扫：1.右肺上叶占位，考虑肺Ca伴肺内多发转移、癌性淋巴管炎，双肺炎症；2.右侧胸腔引流术后改变，双侧中量胸腔积液，左肺下叶部分不张，肿瘤性病变待排；3.右侧胸膜局部增厚，转移不除外；4.右肺门及纵隔淋巴结增大、钙化；5.肝左叶囊肿可能，腹水；6.T3椎体结节，考虑骨岛可能；T5椎弓板致密影，考虑转移瘤可能。2021-10-26 癌胚抗原 63.63(ng/mL)↑。血气分析 (未吸氧)：PH值 7.49↑，全血剩余碱 4.1(mmol/L)↑，氧饱和度 90(%)，碳酸氢根 27.4(mmol/L)，氧分压 54(mmHg)↓，乳酸 1.5(mmol/L)，二氧化碳分压 36(mmHg)；血常规：白细胞 8.53(10^9/L），血小板 382(10^9/L)↑，中性细胞比率 83.20(%)↑，红细胞 5.01(10^12/L)，淋巴细胞数 0.79(10^9/L)↓，超敏C反应蛋白 19.68(mg/l)↑；肝功：白蛋白 35.7(g/L)↓，总蛋白 63.5(g/L)↓，直接胆红素 4.4(umol/L)↑，碱性磷酸酶 162(U/L)↑，乳酸脱氢酶 395(U/L)↑，尿素 19.26(mmol/L)↑，尿酸 826(umol/l)↑，eGFR-CKD-EPI 52↓，AST/ALT 1.9↑，肌酐 93.9(umol/L)↑，钾 3.39(mmol/L)↓，氯 96.3(mmol/L)↓；凝血：纤维蛋白原 5.09(g/L)↑；D-二聚体 7994.00(ug/L)↑；高敏肌钙蛋白I 0.1152(ug/L)↑；感染八项全阴性。胸水常规：有核细胞计数 337(10^6/L)，黏蛋白定性（李凡它试验） 阳性+↑，单个核细胞 91.7(%)↑，颜色 黄色；胸水生化：总胆红素 21.3(umol/L)↑，乳酸脱氢酶 307(U/L)↑，总胆固醇 3.06(mmol/L)↓。

初步诊断

1.右肺肿瘤伴转移（临床诊断） 2.恶性胸腔积液 双侧

诊断依据

1.右肺肿瘤伴转移（临床诊断） 

依据：老年女性，临床有咳嗽伴气促，胸部CT提示右肺上叶新生物，伴血CEA明显升高，临床考虑肿瘤可能性大，全身骨显像提示转移瘤可能，故临床诊断。 

2.恶性胸腔积液 双侧  

依据：临床考虑肺部肿瘤，以咳嗽伴气促为表现，查体双下肺叩诊浊音，呼吸音低，故诊断。

鉴别诊断

1.结核性腹膜炎  

支持点：老年，临床诊断肺部肿瘤，免疫力低下，近期出现腹胀不适，查体腹部膨隆，移动性浊音阳性，需考虑。不支持点：患者否认腹痛、腹泻，近期无潮热、盗汗不适。完善腹腔穿刺术，送检腹水常规、生化。 

2.细菌性腹膜炎  

病人目前以腹胀为症状，查体腹部膨隆，需考虑，但患者无腹痛、腹泻，查体无腹部压痛、肌紧张，不支持该诊断。

诊治经过

入院后，对症治疗为主，予葡萄糖氯化钠注射液500ml qd＋氯化钾注射液15ml qd，氨基酸注射液250ml qd，脂肪乳250ml qd静脉滴注营养支持治疗，鸦胆子注射液30ml qd 静滴抗肿瘤，乳果糖口服溶液20ml  qd 口服通便，间断予呋塞米20mg 静推 利尿。闭式胸腔引流引流出黄色胸腔积液，胸腔积液为渗出液，但未发现肿瘤细胞。患者血气分析提示为1型呼吸衰竭，故使用无创呼吸机辅助通气治疗(模式S/T，IPAP14mmHg，EPAP7mmHg，FiO2 40%)。经上述治疗1周，患者腹胀缓解，气促缓解，但饮食，睡眠仍无明显改善，签字出院。

诊断结果

1.右肺肿瘤伴转移（临床诊断）；2.恶性胸腔积液 双侧；3.|型呼吸衰竭；4.营养不良。

该患者胸部CT考虑可能有右肺肿瘤，但是患者拒绝穿刺和支气管镜检查，所以没有病理活检明确诊断。其临床表现符合恶性肿瘤晚期患者表现。患者及其家属拒绝针对右肺占位病变进一步检查和治疗，所以以后感比较差。本次住院主要以对症治疗为主，营养支持对患者的临床不适有一定的帮助，但是属于对症治疗，不能从根本上解决患者的问题。患者腹胀可能与胸腔积液引起膈肌下降以及消化不良有关，而且有可能并存有腹腔积液。入院后给予利尿通便治疗后上述症状缓解。因为接触可能是肺部恶性肿瘤，没有得到及时有效的治疗，所以患者整体情况改善并不明显，最终签字出院。出院医嘱建议患者去上级医院肿瘤科进一步明确诊断，积极治疗。还可以考虑去姑息治疗病房，以减轻临床症状，提高生活质量为目标进行基础治疗。