主诉

腹痛腹胀2天，加重1小时

现病史

患者于入院前2天突发腹痛，以下腹部为主，呈持续性绞痛，逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无黄疸。就诊于其他医院，完善检查后诊断不清，给予补液观察治疗（具体用药及剂量不详）后患者病情加重，出现休克症状，考虑脓毒性休克，给予深静脉置管，吸氧、抗感染、补液、抗休克治疗，给予灌肠等治疗，患者病情未见明显好转，经多方讨论建议转院治疗，遂转入我院急诊科，以“感染性休克 急性腹膜炎 代谢性酸中毒 电解质紊乱”收住重症监护室。

既往史

12年因宫颈癌行手术根治术治疗，术后正规化疗1年，否认高血压史，否认"糖尿病"史，否认冠心病史

查体

T：36.3℃，P：145次/分，R：24次/分，BP：80/51mmHg
T36.3，P145，R24，BP80/51（去甲肾上腺素泵入0.3ug/min/kg）；神清，精神差，急性痛苦病容，四肢湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部可见陈旧性手术瘢痕，全腹肌紧张，压痛反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肝、脾区叩击痛阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音未闻及。

辅助检查

（2022-01-20）血常规WBC 0.63×109/L，N 0.57×109/L，HB 135g/L，PLT 142×109/L，白细胞明显下降；肝肾功能电解质基本正常，TP30.7g/L, ALB 23g/L，GLB7.7g/L，低蛋白血症；腹腔穿刺液常规：黄色浑浊液，WBC1260×106/L，Rivalta test（+）；凝血功能正常：FIB2.75g/L，APTT24.3S，PT13S，TT15.6S，INR1.1。动脉血气分析：pH 7.49，PO2 56mmHg，PCO2 31mmHg，BE-3.6mmol/L，Lac 5.9mmol/L，（2022-01-20）CT提示：不全性肠梗阻，腹腔积液；肝囊肿形成。

初步诊断

1.脓毒性休克；2.急性弥漫性腹膜炎；3.麻痹性肠梗阻；4.腹腔积液；5.白细胞减少症；6.低蛋白血症

诊断依据

患者因腹痛腹胀2天，加重1小时入院，患者于入院前2天突发腹痛，以下腹部为主，呈持续性绞痛，逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无黄疸。给予补液观察治疗（具体用药及剂量不详）后患者病情加重，出现休克症状，考虑脓毒性休克，给予深静脉置管，吸氧、抗感染、补液、抗休克治疗，给予灌肠等治疗，患者病情未见明显好转，（2022-01-20）血常规WBC 0.63×109/L，N 0.57×109/L，HB 135g/L，PLT 142×109/L，白细胞明显下降；肝肾功能电解质基本正常，TP30.7g/L, ALB 23g/L，GLB7.7g/L，低蛋白血症；腹腔穿刺液常规：黄色浑浊液，WBC1260×106/L，Rivalta test（+）；凝血功能正常：FIB2.75g/L，APTT24.3S，PT13S，TT15.6S，INR1.1。动脉血气分析：pH 7.49，PO2 56mmHg，PCO2 31mmHg，BE-3.6mmol/L，Lac 5.9mmol/L，（2022-01-20）CT提示：不全性肠梗阻，腹腔积液；肝囊肿形成。

鉴别诊断

1. 急性胃炎：可因进食不当后出现中上腹痛、恶心、呕吐胃内容物，可伴有发热，往往为低热，该患者查体中上腹无明显压痛、反跳痛，故目前暂不能排除此诊断，完善胃镜以明确。 

2. 肠梗阻，患者可出现腹部饱胀及反复恶心呕吐胃内容物及粪水，并有便秘表现，体检肠鸣音可消失，腹部平片可见肠腔胀气，液平，目前本病依据不足。

诊治经过

患者入院后，明确手术指征，普外科急诊在全麻下行剖腹探查术，术中明确腹腔感染，盆腔脓性积液300ml，距离回盲部50cm处小肠破裂穿孔，行部分回肠切除（25cm），肠吻合术，术后转ICU抢救。入ICU后积极予以予以连续呼吸循环监测，报病危，予以呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气，调整呼吸机参数，继续予以积极补液扩容抗休克，予以去甲肾上腺素1.3ug/min/kg联合盐酸肾上腺素0.05ug/min/kg泵入维持循环；积极留取相关标本送检培养，行血培养，并进一步完善术后化验检查，了解患者的脏器功能状态，内环境以及感染指标；予以美罗培南(国产)2g，1/8h联合万古霉素0.8g，1/12h加强抗感染治疗，并予以血必净100ml，1/12h，控制炎症反应，避免脏器功能进一步损伤；监测动脉血压，监测中心静脉压，指导进一步补液抗休克治疗，病情危重考虑行PICCO持续的心功能血流动力学监测，优化抗休克方案；密切观察患者的生命体征变化，观察术后引流管引流情况，积极予以抑酸、化痰、抗炎对症治疗。1月21日，开始使用血必净注射液 100 mL，bid，控制全身炎症反应，疗程7天，患者病情明显好转，于1月28日停止用药。患者的感染炎症指标明显下降，经过积极抗感染治疗后患者白细胞水平明显恢复正常，血小板从疾病初期一路下降，到感染炎症控制后缓慢升高至正常。患者的脏器功能基本维持的正常，凝血功能明显恢复正常。行血培养结果阴性。经过抗休克，抗感染，抗炎对症支持治疗后患者的循环逐渐趋于稳定，去甲肾上腺素剂量明显下降，于1月26日完全停用去甲肾上腺素。经过积极治疗后患者腹部感染明显控制复查CT结果基本恢复正常，于1月26日顺利脱离呼吸机，1月28日患者病情好转，转入普通科室。

诊断结果

1.脓毒性休克；2.急性弥漫性腹膜炎；3.麻痹性肠梗阻；4.腹腔积液；5.白细胞减少症；6.低蛋白血症；7.凝血功能障碍；8.肺部感染

患者入院时明确存在脓毒性休克，手术探查明确患者发生小肠穿孔，导致腹腔感染，引起休克；既往患者有宫颈癌手术病史；入院后积极予以控制感染源，同时在PICCO的监测下实施精准抗休克治疗，初始予以美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，三天后停用万古霉素，针对腹腔感染，选择哌拉西林他唑巴坦继续抗感染治疗，感染指标明显下降；且同时予以血必净100ml，1/12h抗炎症治疗，控制全身炎症反应综合征，避免脏器功能进一步衰竭，起到一个很好的保护作用。在患者循环恢复稳定后，第7天停用血必净，避免患者出现炎症反应抑制问题，进而避免免疫低下发生。 患者入院时已经存在明确的脓毒性休克，如何把控抗休克治疗的液体方案值得思考，患者在感染控制后，如何调整血必净的使用，是继续使用至2周，还是在感染控制后停用，停用血必净的时机如何把控值得思考！