主诉

视觉障碍2天，加重1天

现病史

患者两天前无明显诱因出现视觉障碍 ，表现为颜色改变，视物均为灰色，无视物变形、视野缺损，无头晕、头痛，无视物成双，无言语不清、口角流涎、饮水呛咳，无肢体活动障碍，无意识障碍，曾就诊行头颅磁共振提示双侧小脑、双侧顶枕叶急性梗死，给予“替罗非班、丁苯酥、血塞通”等对症治疗，1天前上述症状有所加重，伴反应迟钝，表现为记忆力被退、计算力减退、定向力减退，现为进一步治疗，以“脑梗死”收入我科。自发病以来，患者神志清，精神一般，饮食睡眠一般，大小便正常，体重无明显下降。

既往史

既往胃穿孔病史2年，行手术治疗，术中有输血，具体不详；脑梗死病史3年，无后遗症。

查体

T：36.3℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：139/86mmHg
血压139/86mmHg，神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双眼活动正常视物颜色改变，自知力正常，定向力减退，记忆力下降，计算力下降100-7？逻辑思维能力减退，言语清晰，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肢体肌力V级，四肢肌张力正常，腱反射存在，双侧指量试验正常，双例跟膝腔试验不合作；闭目难立征正常，感觉系统未见异常，双侧巴氏征阴性，颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。)NIHSS评分：2分。TOAST分型：大动脉粥样硬化型。

辅助检查

头颅磁共振提示双侧小脑、双侧顶枕叶急性梗死，椎基底动脉狭窄伴不全闭塞，未见正式报告

初步诊断

定位诊断：椎基底动脉系统，定性诊断：缺血性脑血管病

诊断依据

患者以“视觉障碍2天，加重1天”为主诉入院，两天前无明显诱因出现视觉障碍 ，表现为颜色改变，视物均为灰色，无视物变形、视野缺损，无头晕、头痛，无视物成双，无言语不清、口角流涎、饮水呛咳，无肢体活动障碍，无意识障碍，行头颅磁共振提示双侧小脑、双侧顶枕叶急性梗死，给予“替罗非班、丁苯酥、血塞通”等对症治疗，1天前上述症状有所加重，伴反应迟钝，表现为记忆力被退、计算力减退、定向力减退，根据患者病史及相关体征、头颅核磁，定位诊断：椎基底动脉系统，定性诊断：缺血性脑血管病

鉴别诊断

1.高血压脑病：急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现一系列临床表现。发病前常先有血压突然升高，以舒张压升高为主，舒张压常大于 140mmHg ，病人出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑朦、抽搐、意识模糊、甚至昏迷等。该患者依据不足。 

2.Moyamoya ：该病是脑底异常血管网，可表现为脑梗死或脑出血，青年患者出现脑梗死因鉴别该病，该患者目前诊断依据不足，必要时可进一步检查 DSA 明确。

诊治经过

入院完善检查，第二天晨起突发恶心，呕吐，伴意识进行性加重，急查指脉氧97%，血压170/80mmHg，心率66次/分，呼吸18次/分，查体：神志处于深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射消失，四肢刺激下伸直，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，颈软，无抵抗，心律齐，未闻及病理性杂音双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。GCS评分：4分，NIHSS评分：17分，急查头颅核磁提示双侧小脑、双侧顶枕叶梗死面积较前增大，急请神经介入科会诊，建议急诊手术，抢救治疗，手术风险与家属充分告知，家属同意急诊手术，愿意承担手术风险，积极完善术前准备，13:40急诊行“全脑血管造影术+颅内动脉取栓术”，造影结果:右侧椎动脉起始部轻-中度狭窄；基底动脉闭塞；左侧大脑中动脉轻-中度狭窄。左侧大脑后动脉取栓一次，基底动脉远端及双侧大脑后动脉显影良好，血流三级 ，基底动脉重度狭窄，再次给予球囊扩张一次狭窄段狭窄明显改善，残余狭窄约40% 。术毕入ICU继续治疗，给予呼吸机辅助呼吸，替罗非班抗血小板，丁苯酞改善侧枝循环，依达拉奉清除自由基，促醒，血必净清除炎性介质，阿莫西林克拉维酸钾抗感染，维持水电解质平衡等综合治疗。患者神志昏迷，自主咳痰能力差 ，1.16行微创气管切开术 ，痰量较多，间断给予纤支镜吸痰，经过脱机锻炼后，1月24日脱机转入康复科康复治疗。转出情况：患者神志昏迷，精神欠佳，经口气管切开处接氧气吸入，双侧瞳孔等大等圆，左；右直径约3:3mm，对光反射迟钝，双肺听诊呼吸音粗，未闻及湿性罗闻及弱。刺痛肢体强直，四肢肌张力正常，肌力检查无法配合，无双下肢水肿，Babinski征：双侧阴性。双下肢足背动脉搏动可。

诊断结果

基底动脉闭塞脑梗死 ，椎动脉狭窄大脑中动脉狭窄， 吸入性肺炎

患者是后循环脑梗死病人，在病情变化的时候积极的做了头颅和磁共振，发现了血管闭塞，请神经介入科做了取栓治疗 ，术后常规提罗非班抗血小板治疗，复查头颅CT，发现有少量渗血 ，这时候暂停了替罗非班的应用 ，血必净使用减轻颅内炎症风暴，脱呼吸机机锻炼后，ICU住院12天即顺利转出至康复科进一步康复训练，取得了比较好的结果。后循环脑梗死后，合并出血，颅内会出现炎症风暴，及全身儿茶酚胺风暴，及持续的中枢性高热，这会会造成胃肠道、肝脏、肺脏甚至肾脏等全身器官的损害，积极的抗炎、血必净清除炎症因子，清热解毒治疗毒热证、活血化瘀促进颅内出血部位的瘀血吸收、扶正固本治疗急性虚证，只有尽快清除颅内炎症风暴、消除儿茶酚胺风暴(毒热证)，清除出血(血瘀证)，才能避免患者全身脏器功能受损，最大程度的增加患者生存几率。该患者未出现肝肾功能的损害，肺部感染也比较轻微，抗生素应用的比较初级，也是减轻了患者家属负担。