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循环脑梗死取栓术术后突发出血情况危急全过程记录

作 者:我*********瓜
发布时间:2022-11-16
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【一般资料】女性,77岁,农民

【主诉】视觉障碍2天,加重1天

【现病史】患者两天前无明显诱因出现视觉障碍 ,表现为颜色改变,视物均为灰色,无视物变形、视野缺损,无头晕、头痛,无视物成双,无言语不清、口角流涎、饮水呛咳,无肢体活动障碍,无意识障碍,曾就诊行头颅磁共振提示双侧小脑、双侧顶枕叶急性梗死,给予“替罗非班、丁苯酥、血塞通”等对症治疗,1天前上述症状有所加重,伴反应迟钝,表现为记忆力被退、计算力减退、定向力减退,现为进一步治疗,以“脑梗死”收入我科。自发病以来,患者神志清,精神一般,饮食睡眠一般,大小便正常,体重无明显下降。

【既往史】既往胃穿孔病史2年,行手术治疗,术中有输血,具体不详;脑梗死病史3年,无后遗症。

【查体】血压139/86mmHg,神志清,精神一般,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射存在,双眼活动正常视物颜色改变,自知力正常,定向力减退,记忆力下降,计算力下降100-7?逻辑思维能力减退,言语清晰,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肢体肌力V级,四肢肌张力正常,腱反射存在,双侧指量试验正常,双例跟膝腔试验不合作;闭目难立征正常,感觉系统未见异常,双侧巴氏征阴性,颈软,无抵抗,脑膜刺激征阴性。心律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢无水肿。)NIHSS评分:2分。TOAST分型:大动脉粥样硬化型。

【辅助检查】

头颅磁共振提示双侧小脑、双侧顶枕叶急性梗死,椎基底动脉狭窄伴不全闭塞,未见正式报告

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uczsyh35104317
u****7于2022-06-14 18:33:54 评论说:

学习了