主诉

上腹持续性疼痛阵发性加剧4天，发现黄疸2天。

现病史

缘于4天前无明确诱因出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，剧烈难以忍受，向右侧肩背部放射，伴恶心呕吐10次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐约2000毫升，吐后腹痛无减轻，无发冷发热，于当地抗炎药物治疗，具体用药、剂量不详，未见好转。2天前出现周身皮肤及巩膜黄染，伴浓茶色尿，未排便，腹痛进行性加重，现为进一步诊治，而来我院，门诊以"急性胆囊炎、黄疸"收入院。

既往史

既往体健，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，余( -)。

辅助检查

血常规：WBC：6.09*10^9/L。中性粒细胞比率：76.00%，淋巴细胞比率：17.30%；中性粒细胞数4.63*10^9/L，淋巴细胞数：1.05*10^9/L，血红蛋白159.00g/L。生化回报示：ALT:415.2U/L,AST：149U/L，AST/ALT：0.36，TBIL190.0umol/L，DBIL108.5umol/L，IBIL81.80umol/L。肿瘤标志物示：糖类抗原19-9＞1000U/mL，铁蛋白759.18ng/mL，糖抗原CA50＞180U/mL，CT示：1.肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆囊炎 2.十二指肠降段及水平段周围脂肪间隙模糊，右肾前筋膜增厚，炎性病变？

初步诊断

1.急性胆囊炎2. 胆管下段肿瘤性病变？胰腺肿瘤性病变？3.十二指肠降段及水平段、右肾前筋膜炎性病变？4.黄疸

诊断依据

1.中年男性，急性病程；
2.4天前出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，剧烈难以忍受，向右侧肩背部放射，伴恶心呕吐10次，药物治疗未见好转。2天前出现周身皮肤及巩膜黄染，伴浓茶色尿；3.查体：腹平坦，右上腹及上腹正中局限性压痛，腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分；4.CT示1.肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆囊炎 2.十二指肠降段及水平段周围脂肪间隙模糊，右肾前筋膜增厚，炎性病变？

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者4天前出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐，2天前出现周身皮肤及巩膜黄染，伴浓茶色尿；查体：腹平坦，右上腹及上腹正中局限性压痛，CT示1.肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆囊炎 

2.十二指肠降段及水平段周围脂肪间隙模糊，右肾前筋膜增厚，炎性病变？可以鉴别。 

3.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒战、高热，右上腹疼痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者4天前出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐，2天前出现周身皮肤及巩膜黄染，伴浓茶色尿；查体：腹平坦，右上腹及上腹正中局限性压痛，CT示1.肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆囊炎 

诊治经过

患者入院后完善各项检查，初步诊断为1.急性胆囊炎；2. 胆管下段肿瘤性病变？胰腺肿瘤性病变？3.十二指肠降段及水平段、右肾前筋膜炎性病变？4.梗阻性黄疸。
予禁食水，考虑大肠杆菌及混合菌感染，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次；注射用间苯三酚120毫克，加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日一次，解痉止痛治疗。应用5%葡萄糖注射液2000毫升、复方氨基酸注射液500毫升静脉输液，10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡，治疗7天，疼痛减轻，黄疸进行性加重，考虑系胰腺癌导致黄疸可能性大，由于传统减黄手术损伤大，建议患者上一级医院微创减黄，进一步明确诊断、治疗，上一级医院反馈示：胰腺癌，行胰十二指肠切除手术治疗，来院复查，疼痛消失，黄疸消失。

诊断结果

1.胰腺癌2.急性胆囊炎3.十二指肠降段及水平段、右肾前筋膜炎性病变4.梗阻性黄疸

1.本例患者4天前出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐，2天前出现周身皮肤及巩膜黄染，伴浓茶色尿；查体：腹平坦，右上腹及上腹正中局限性压痛，CT示1.肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆囊炎，上一级医院手术治疗症状消失。

2.患者入院后予禁食水，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠静点日二次抗感染；注射用间苯三酚静点日一次解痉止痛治疗，以及维持水电解质及酸碱平衡等治疗，疼痛减轻，手术治疗后症状消失。 

3.通过本例患者，总结经验如下：胰腺癌，起病隐匿，早期不易发现，临床表现为上腹痛、饱胀不适、黄疸、消瘦等等。黄疸出现的早晚，和肿瘤的位置有关，越靠近胆总管，黄疸出现越早，如果患者出现黄疸，多数提示病情已达中晚期。本例患者病史仅4天，实属少见。故临床上出现上腹疼痛、不适的患者，应引起足够重视，避免延误治疗。化验检查CA19-9对于胰腺癌的辅助诊断及术后随访有一定的临床意义。