主诉

性别：男 年龄：81岁
乏力、纳差伴尿黄半月。

现病史

该患者近半月前起无明显诱因下感全身乏力，食欲减退，进食后感腹部不适，且尿黄，如深茶叶茶色，经休息症状无好转，而于10天前到南通市第三人民医院就诊，被确诊为胰头癌伴肝脏及脊柱多发转移，胆系感染，予以"甘利欣、苦黄、还原性谷胱甘肽"等药物治疗10天，因已失去手术机会，且家属拒绝放化疗，故今出院来我院予以姑息治疗，收住院，患者病程中无头昏头晕，无畏寒发热，无胸闷、胸痛，无气急，无咳嗽、咳痰，无明显腹痛，稍感腹胀，无呕血、黑便，无嗳气、泛酸，无**停止排便排气，大便量少，无意识障碍、烦躁不安，无四肢湿冷、大汗淋漓，目前食纳差，夜眠欠佳。

既往史

既往有痛风史多年，间断口服止痛剂治疗，有血压偏高史，未服药治疗过，否认"糖尿病"病史，无"肝炎、结核"史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生于本地，无长久外地居住史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒不良嗜好，无冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传疾病及传染病史。

查体

T：36.9℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神萎，轮椅推入病房，对答切题，检体合作。皮肤、黏膜中度黄染，弹性可，无瘀点、瘀斑，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头型如常，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，巩膜中度黄染，眼球无震颤，双瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物。双鼻唇沟对称，鼻翼无扇动，鼻腔内无异常分泌物。无张口呼吸，唇不绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，胸壁静脉无怒张。两侧呼吸运动对称，语颤均等，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，搏动强，未触及震颤，心浊音界无扩大，Hr70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。P70次/分，律齐，无奇脉及交替脉。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动度可。双下肢无浮肿，无静脉曲张。无杵状指趾，无胫前斑，双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 神志清，精神萎，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤、黏膜中度黄染，巩膜中度黄染，鼻通气畅，鼻腔内未见异常分泌物，唇不绀，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

辅助检查

肝功能：谷丙转氨酶384IU/L谷草转氨酶339IU/L白蛋白34.5g/L球蛋白39.2g/L总胆红素140.0umol/L直接胆红素80.7umol/L间接胆红素59.3umol/L白球比0.88. 电解质：钾4.53mmol/L钠131.6mmol/L 肾功能：尿素11.14mmol/L尿酸517umol/L。 腹部MRI：考虑胰头Ca伴肝内外胆管扩张、胆囊肿大，肝脏及脊柱多发转移瘤，腹膜后多发轻度增大淋巴结。双肾小囊肿。

初步诊断

⑴胰腺癌伴多发转移 ⑵胆系感染 ⑶痛风 ⑷肾囊肿

鉴别诊断

胰腺癌应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别。

诊断结果

⑴胰腺癌伴多发转移 ⑵胆系感染 ⑶痛风 ⑷肾囊肿

【诊疗经过】 ⑴.嘱患者清淡流质饮食，监测血压等生命体征。⑵。予以补液、抗炎、抑酸护胃、保肝、退黄等对症处理。⑶.完善各项辅助检查，病情变化多观。⑷.沟通。
【病例分析】 病例特点 1.患者老年男性，急性起病。2.患者因"乏力、纳差伴尿黄半月"入院。该患者近半月前起无明显诱因下感全身乏力，食欲减退，进食后感腹部不适，且尿黄，如深茶叶茶色，经休息症状无好转，而于10天前到南通市第三人民医院就诊，被确诊为胰头癌伴肝脏及脊柱多发转移，胆系感染，予以"甘利欣、苦黄、还原性谷胱甘肽"等药物治疗10天，因已失去手术机会，且家属拒绝放化疗，故今出院来我院予以姑息治疗，收住院，患者病程中无头昏头晕，无畏寒发热，无胸闷、胸痛，无气急，无咳嗽、咳痰，无明显腹痛，稍感腹胀，无呕血、黑便，无嗳气、泛酸，无**停止排便排气，大便量少，无意识障碍、烦躁不安，无四肢湿冷、大汗淋漓，目前食纳差，夜眠欠佳。3.既往有痛风史多年，间断口服止痛剂治疗，有血压偏高史，未服药治疗过，无烟酒不良嗜好。4.查体：T36.9℃P70次/分R18次/分BP130/80mmHg，神志清楚，精神萎，皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，五官端正，巩膜中度黄染，双瞳孔等大等圆，无鼻翼扇动，唇不绀，颈软，气管居中，心肺听诊无异常，腹平软，无明显压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。5.辅助检查：肝功能：谷丙转氨酶384IU/L谷草转氨酶339IU/L白蛋白34.5g/L球蛋白39.2g/L总胆红素140.0umol/L直接胆红素80.7umol/L间接胆红素59.3umol/L白球比0.88.电解质：钾4.53mmol/L钠131.6mmol/L肾功能：尿素11.14mmol/L尿酸517umol/L。腹部MRI：考虑胰头Ca伴肝内外胆管扩张、胆囊肿大，肝脏及脊柱多发转移瘤，腹膜后多发轻度增大淋巴结。双肾小囊肿。 拟诊讨论： 1.初步诊断：⑴胰腺癌伴多发转移⑵胆系感染⑶痛风⑷肾囊肿 2.诊断依据：（1）老年男性，急性起病。（2）患者因"乏力、纳差伴尿黄半月"入院。（3）查体：T36.9℃P70次/分R18次/分BP130/80mmHg，神志清楚，精神萎，皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，五官端正，巩膜中度黄染，双瞳孔等大等圆，无鼻翼扇动，唇不绀，颈软，气管居中，心肺听诊无异常，腹平软，无明显压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。（4）肝功能：谷丙转氨酶384IU/L谷草转氨酶339IU/L白蛋白34.5g/L球蛋白39.2g/L总胆红素140.0umol/L直接胆红素80.7umol/L间接胆红素59.3umol/L白球比0.88.电解质：钾4.53mmol/L钠131.6mmol/L肾功能：尿素11.14mmol/L尿酸517umol/L。腹部MRI：考虑胰头Ca伴肝内外胆管扩张、胆囊肿大，肝脏及脊柱多发转移瘤，腹膜后多发轻度增大淋巴结。双肾小囊肿。 3.鉴别诊断：胰腺癌应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别。