主诉

患者女，55岁。
因腹部胀痛不适20天，发现左季肋区包块10天于2012年3月26日收治入院。

现病史

2012年3月5日患者于外院行子宫切除术。术后20天患者自觉腹上区胀满，无发热、腹痛、腰背痛等症状。当地医院B超检查：左季肋区实质性包块；CT检查：胰腺区占位性病变，胰腺癌可能性大。

既往史

患者既往有高血压病史，151服药物控制血压稳定，无糖尿病史及家族史。

查体

左侧肋缘下可触及拳头大小质地坚硬包块，边界清楚，表面光滑，活动性差，无压痛、反跳痛。

辅助检查

空腹血糖5．56mmol／L，尿糖阴性。大便常规隐血试验阴性。血、尿淀粉酶在正常范围，肿瘤标志物CAl9．9、CEA、CAl25、AFP均正常。血常规、肝肾功能、血清电解质、凝血功能、胸部x线片、心电图检查未见明显异常。腹部彩色多普勒超声检查结果：胰尾部实质性包块，大小约9．8cm×8．0cm，低回声，边界欠清楚，内部回声不均。腹上区CT增强扫描检查结果：胰腺头、颈、体、尾内可见一巨大异常密度灶，大小约9．2cmx12．4cm，边界清楚，不均匀强化，考虑为肿瘤组织，胰腺钩突部有少许正常胰腺组织(图1)。脾动脉包绕其中，可见脾静脉受压变细，脾静脉，胃网膜左、右静脉，以及胃底静脉均明显迂曲增粗，腹膜后淋巴结可见增多并增大，肠系膜上动脉未见明显异常，肝内未见明显异常。初步诊断：胰腺头、颈、体、尾部实性占位性病变，性质待查。切除组织送快速冷冻切片病理检查示：胰腺实性假**状瘤（SPTP）。图1术前增强CT检查示胰腺头、颈、体、尾部均为异常密度，考虑为肿瘤组织，胰腺钩突部有少许正常胰腺组织

诊治经过

患者于2012年4月3日在全身麻醉下行手术治疗。经左侧肋缘下斜切口进腹探查，见腹腔内网膜及肝脏无肿瘤转移，胰腺头颈体部有大小约10cmx15cm×6cm包块，质地坚韧，未见向周围浸润性生长，十二指肠壁未受侵犯，胰腺钩突部有少许正常胰腺组织，与病变胰腺组织之间界限清楚。考虑胰腺实性假**状瘤可能性大，遂决定行保留钩突部的胰腺次全切除联合脾切除术(图2)，切除组织送快速冷冻切片病理检查，并根据病理检查结果决定是否行全胰十二指肠切除术。切开胰腺周围腹膜，显露脾血管，由胰腺下缘贴近肠系膜上静脉处分离胰腺周围组织，显露并结扎脾静脉、脾动脉根部；于十二指肠内侧血管弓左侧约1cm处离断胰腺，于胆胰管汇合处远端约0．5cm切断、缝扎胰管；5—0Prolene线褥式缝合十二指肠内侧缘出血点，其断面用4-0Prolene线褥式交锁缝合(图3)。翻起胰腺断端，依次分离结扎胰腺与周围组织间的血管至脾门区，显露脾脏，离断脾脏韧带组织。整块切除胰腺肿瘤及脾脏，完整保留胰腺钩突部(图4)。切除组织送术中快速冷冻切片病理检查示SPTP(图5)，切缘阴性。结合SPTP的生物学特性，已施行的保留钩突部的胰腺次全切除+脾切除术可达到根治性切除效果。遂于温氏孔及脾窝各放置引流管1根，术毕。患者手术历时374min，术中出血量约500mL，输注浓缩红细胞300mL。术后给予预防感染、抑酸、抑制胰腺分泌、止血、营养支持等治疗，术后1～7d严格禁食水。术后第1天患者血糖波动于3．3～24．3mmol／L，给予胰岛素静脉注射泵(生理盐水50mL+速效胰岛素50U)2mL／h治疗，使用14h后停用。术后第2—7天，血糖波动于6．6～14．2mmol／L，仅予含对抗剂量胰岛素葡萄糖溶液，未给予口服降血糖类药物。第8天患者开始进清淡流质饮食，并开始补充胰酶至患者出院，逐渐恢复至低糖、低脂普通饮食。患者出院前3d餐前血糖波动于5．0～8．4mmol／L，餐后2h血糖波动于6．6～9．8mmol／L，血糖基本正常。术后2周CT检查结果：原肿瘤区域已被切除，保留胰腺钩突部少许正常胰腺组织(图6)。患者于术后22d出院。术后1个月电话随访，患者未口服降糖药物，未皮下注射胰岛素，清淡饮食，空腹血糖波动于4．6～7．2mmol／L，一般情况良好，无腹痛、腹泻等不适。 图2拟行保留钩突部的胰腺次全切除联合脾切除术示意图 图3胰腺断端褥式交锁缝合术后示意图 图4完整保留胰腺钩突部示意图 图5病理检查示胰腺实性假**状瘤HE×100 图6术后2周CT检查示原肿瘤区域已被切除，保留胰腺钩突部少许正常胰腺组织