主诉

确诊胰腺癌近7个月，拟行化疗。

现病史

患者2020-08-24无明显诱因开始出现腹痛，为上腹部持续性疼痛，伴腰背部放散痛，进食后加重，伴腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻，无进食梗阻感，无呕血、黑便，无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，无胸痛，自服护胃药物效果欠佳，2020-08-26就诊于我院急诊科，查血淀粉酶582U/L，上腹部提示胰腺炎。2020年08月27日前往上级医院，行PET-CT示1.胰头钩突部占位，代谢增高，考虑胰腺癌可能性大，请结合病理.2.胰腺弥漫性肿胀，代谢增高，考虑胰腺炎，请结合临床.3.升主动脉增宽，建议专科检查。4.右侧乳腺外上象限钙化灶，建议超声检查.5.肝多发囊肿可考虑.6.胆囊体积增大，囊腔内密度较高，造影剂排泄可能，随诊.7.脾大；副脾.8.左侧肾上腺结合部略增粗，无异常代谢增高，建议随诊.09.脑内未见明显异常.遂就诊于北京某一医院，2020年9月18日行胰十二指肠切除术门静脉修补+复杂肠粘连松解术，术中见肿瘤粘连明显，胰头占位，大小2×3 cm，质地硬，边界不清，侵犯至一线包膜，肿瘤侵犯门静脉侧壁，尚可分离。术后病理:腺鳞癌以腺癌成分为主，肿瘤大小2.5×1.5×1.2 cm肿瘤部位:胰头部，胰腺周围组织侵犯(+)，累及十二指肠浅肌层，脉管内癌栓(+)，神经侵犯(+)术中送胆总管切缘阴性，术中送胰腺切缘阴性，十二指肠切缘阴性，胃切缘阴性。淋巴结转移情况总数(1/33)见癌转移.胰腺周围淋巴结1/21，胃周围淋巴结0/12右肾门旁淋巴结纤维脂肪组织，胆囊慢性炎伴腺肌症。患者术后行ABX+GEM方案化疗，2021年1月26日开始行“注射用紫杉醇(白蛋白结合型)170mg d1、d8、d15+吉西他滨.2g d1，d8、d15，q28d“方案治疗，现患者为进一步化疗来诊，门诊以”胰腺恶性肿瘤“收入我科，患者近来，神志清，精神可，饮食及睡眠可，大小便未诉明显异常。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×40余年。饮酒白酒约150-200G/天×40余年。

查体

T：36.3℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：127/76mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，上腹部可见一长约15CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-09-23 术后病理 腺鳞癌以腺癌成分为主，肿瘤大小2.5×1.5×1.2 cm肿瘤部位:胰头部，胰腺周围组织侵犯(+)，累及十二指肠浅肌层，脉管内癌栓(+)，神经侵犯(+)术中送胆总管切缘阴性，术中送胰腺切缘阴性，十二指肠切缘阴性，胃切缘阴性。淋巴结转移情况总数(1/33)见癌转移.胰腺周围淋巴结1/21，胃周围淋巴结0/12右肾门旁淋巴结纤维脂肪组织，胆囊慢性炎伴腺肌症

初步诊断

胰腺癌术后化疗后(pT4N1MO III期)

诊断依据

1.患者因“确诊胰腺癌近7个月，拟行化疗”入院。 2.患者中年女性，因上腹部持续性疼痛起病，行PET-CT发现胰腺占位，行手术治疗，术后病理:胰头腺癌，诊断明确.术后行辅助化疗. 3.查体示：双肺呼吸音粗，未闻显干、湿啰音。心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，上腹部见一长约15 cm手术瘢痕，II/甲级愈合。腹部无肿物，无压痛，移动性浊音阴性。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理证实胰腺癌，结合患者病史、治疗经过、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+全腹部CT，提示病情稳定，疗效评价为SD，患者已行1周期化疗，排除化疗禁忌症，继续给予全身化疗：注射用紫杉醇(白蛋白结合型)170mg d1、d8,d15+吉西他滨1.2g d1，d8，d15，q28d。辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐治疗，患者出现轻度胃肠道反应、II度骨髓抑制，给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗，效果可。嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后5-7天再次复查血常规肝肾功。患者存在术后辅助化疗的指征，建议化疗6周期。

诊断结果

胰腺癌术后化疗后(pT4N1MO III期)

胰腺癌恶性程度高，早期诊断囷难，进展迅速，生存时间短，胰头癌多见，占70-80%，其次为胰体尾部癌。病理类型分为上皮来源和非上皮来源，来源于腺管上皮的导管腺癌占全部胰腺癌的80-90%。长期吸烟、长期饮酒及高脂肪、高蛋白饮食为公认危险因素.根据2020年CSCO胰腺癌诊疗指南，胰腺癌组织病理学和(或)细胞学是确诊胰腺癌的唯一依据，应尽可能取得病理学检查结果。胰腺癌的治疗以手术切除为主，手术后根据术后病理决定是否需要术后辅助放疗、化疗。该患者系胰腺癌术后，根据术后病理提示pT4N1M0，分期属于III期，存在术后辅助放疗、化疗指征，术后化疗可以选择吉西他滨联合卡培他滨、卡培他滨单药、替吉奥单药、mFOLFIRINOX，都是1A类推荐。患者已行白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨化疗，可以继续给予全身化疗，辅助化疗周期6个月。