摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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麝香保心丸在不稳定性心绞痛应用中的疗效观察

发布人:

吕常智内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2024-06-06 08:58

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病例摘要

【基本信息】女,58岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能II级

【治疗方案】予口服阿司匹林100mg(日一次)、氯吡格雷75mg(日一次)抗血小板,瑞舒伐他汀10mg(日一次)口服等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能II级

【病案介绍】

主诉

间断胸痛、胸闷气短3个月,加重半个月

现病史

该患缘于3个月前于活动时出现胸痛,性质为闷痛,范围约手掌大小,可放散至左侧肩背部,胸痛持续时间最长约30分钟,休息后可缓解,伴有胸闷、气短症状,每天发作1-2次,口服银丹心泰滴丸3-5分钟后上述症状多可缓解。就诊于我院,诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”,出院后规律口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀、银丹心泰滴丸”,上述症状间断发作。半个月前无明显诱因上述症状加重,轻微活动后即出现胸痛及胸闷气短,口服药物治疗缓解不明显。现为进一步明确诊治,来我院,门诊以\"冠心病、不稳定型心绞痛\"收入院。病程中无发热,无咳嗽、咳痰,无晕厥,无头晕,饮食、睡眠欠佳,二便如常。

既往史

无高血压及糖尿病病史。无肝炎病史及其密切接触史,无结核病史及其密切接触史,无手术史,无外伤史,无血制品输注史,有虾类过敏史,预防接种史按计划进行。

个人史

原籍出生,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,无缺乏体力活动等不健**活习惯,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史,无性病史。

查体

T:36℃,P:73次/分,R:16次/分,BP:123/86mmHg

T:36℃,P:73次/分,R:16次/分,BP:123/86mmHg。神志清楚,双肺听诊呼吸音粗,双肺底未闻及干湿性啰音,心率73次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,肝区叩痛阴性,双下肢无浮肿。

辅助检查

肺CT:双肺纹理增强,心脏超声提示左房增大,主动脉瓣退行性变,左室舒张功能减低。心电图:窦性心律,ST段改变。血常规未见特殊异常;新冠抗体阴性。血凝五项,BNP正常。心肌三项正常。

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能II级

诊断依据

患者为中老年女性,存在动脉硬化危险因素,有与活动相关的胸疼,胸闷,气短症状,休息后可以缓解,心电图提示窦性心律,ST-T改变。心脏超声提示左室舒张功能减退。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死:本病具有突然发作持续性胸痛,胸闷,气短大于30分钟,心电图检查提示动态ST段抬高,心肌酶进行性升高。

2.肺栓塞:患者无长期卧床等下肢深静脉血栓形成危险因素,无持续胸痛及呼吸困难症状,心电图无典型SIQIIITIII表现,D二聚体正常,故除外本病。

3.主动脉夹层:患者无高血压病史,无持续性胸背部疼痛,双侧血压正常对称,结合胸部CT可除外本病。


诊治经过

治疗:给予口服阿司匹林100mg(日一次)、氯吡格雷75mg(日一次)抗血小板,瑞舒伐他汀10mg(日一次)口服。完善冠脉造影检查示:左主干正常,前降支近段狭窄30-40%,D1支近段狭窄90%,血管直径>2mm,TIMI血流Ⅲ级,回旋支内膜不光滑,TIMI血流Ⅲ级,右冠大致正常,TIMI血流Ⅲ级,冠状动脉分布呈均衡型。建议对D1支行PTCA支架术治疗,病人本人表示拒绝。术闭拔除导丝、导管、鞘管,局部加压包扎,安返病房。家属要求药物保守治疗。患者术后仍有活动时胸痛及胸闷、气短发作,原方案基础上加用中药联合治疗,中药选择麝香保心丸2粒,3次/日口服。 加用麝香保心丸后,症状较前减轻,规律服用5天后,未再发生胸痛及胸闷、气短症状,活动耐量逐渐增加,住院7天后出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病;不稳定型心绞痛 ;心功能II级

【分析总结】


患者入院后结合患者的病史,症状,体征以及相关辅助检查,考虑冠状动脉狭窄导致心肌供血不足,完善冠脉造影检查提示:前降支近段狭窄30-40%,D1支近段狭窄90%。建议对D1支行PTCA支架术治疗,病人本人表示拒绝。家属要求药物保守治疗。术后继续给予阿司匹林,氯吡格雷,比索洛尔及瑞舒伐他汀治疗,患者对硝酸酯药物不耐受,患者术后仍有活动时胸痛及胸闷、气短发作,原方案基础上加用中药联合治疗,中药选择麝香保心丸2粒,3次/日口服。 加用麝香保心丸后,症状较前减轻,规律服用5天后,未再发生胸痛及胸闷、气短症状,活动耐量逐渐增加。考虑与麝香保心丸具有稳定易损斑块,改善内皮功能,促进血管新生,从而能够达到快速缓解心绞痛,提高运动耐量有关。麝香保心丸的应用可以有效减少临床事件的发生。尤其是对于应用硝酸酯药物不能耐受的患者又多了一个选择。

病例来源:爱爱医

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李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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刘艾兰 心血管内科主治医师

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李艳玲 普通内科医师

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宋燕 护理咨询主管护师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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李淑艳 普通内科副主任护师

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刘召霞 全科副主任护师

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贾爱文 心血管内科医师

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段曦 全科主治医师

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李淑艳 普通内科副主任护师

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