主诉

间断胸痛、胸闷气短3个月，加重半个月

现病史

该患缘于3个月前于活动时出现胸痛，性质为闷痛，范围约手掌大小，可放散至左侧肩背部，胸痛持续时间最长约30分钟，休息后可缓解，伴有胸闷、气短症状，每天发作1-2次，口服银丹心泰滴丸3-5分钟后上述症状多可缓解。就诊于我院，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，出院后规律口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀、银丹心泰滴丸”，上述症状间断发作。半个月前无明显诱因上述症状加重，轻微活动后即出现胸痛及胸闷气短，口服药物治疗缓解不明显。现为进一步明确诊治，来我院，门诊以\"冠心病、不稳定型心绞痛\"收入院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无晕厥，无头晕，饮食、睡眠欠佳，二便如常。

既往史

无高血压及糖尿病病史。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，有虾类过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史

原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健**活习惯，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无性病史。

查体

T:36℃，P:73次/分，R:16次/分，BP:123/86mmHg。神志清楚，双肺听诊呼吸音粗，双肺底未闻及干湿性啰音，心率73次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,肝区叩痛阴性,双下肢无浮肿。

辅助检查

肺CT:双肺纹理增强，心脏超声提示左房增大，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减低。心电图：窦性心律，ST段改变。血常规未见特殊异常；新冠抗体阴性。血凝五项，BNP正常。心肌三项正常。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能II级

诊断依据

患者为中老年女性，存在动脉硬化危险因素，有与活动相关的胸疼，胸闷，气短症状，休息后可以缓解，心电图提示窦性心律，ST-T改变。心脏超声提示左室舒张功能减退。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死:本病具有突然发作持续性胸痛，胸闷，气短大于30分钟，心电图检查提示动态ST段抬高，心肌酶进行性升高。

2.肺栓塞:患者无长期卧床等下肢深静脉血栓形成危险因素，无持续胸痛及呼吸困难症状，心电图无典型SIQIIITIII表现，D二聚体正常，故除外本病。

3.主动脉夹层:患者无高血压病史，无持续性胸背部疼痛，双侧血压正常对称，结合胸部CT可除外本病。

诊治经过

治疗：给予口服阿司匹林100mg（日一次）、氯吡格雷75mg（日一次）抗血小板，瑞舒伐他汀10mg（日一次）口服。完善冠脉造影检查示：左主干正常，前降支近段狭窄30-40%，D1支近段狭窄90%，血管直径>2mm，TIMI血流Ⅲ级，回旋支内膜不光滑，TIMI血流Ⅲ级，右冠大致正常，TIMI血流Ⅲ级，冠状动脉分布呈均衡型。建议对D1支行PTCA支架术治疗，病人本人表示拒绝。术闭拔除导丝、导管、鞘管，局部加压包扎，安返病房。家属要求药物保守治疗。患者术后仍有活动时胸痛及胸闷、气短发作，原方案基础上加用中药联合治疗，中药选择麝香保心丸2粒，3次/日口服。 加用麝香保心丸后，症状较前减轻，规律服用5天后，未再发生胸痛及胸闷、气短症状，活动耐量逐渐增加，住院7天后出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛 ；心功能II级

患者入院后结合患者的病史，症状，体征以及相关辅助检查，考虑冠状动脉狭窄导致心肌供血不足，完善冠脉造影检查提示：前降支近段狭窄30-40%，D1支近段狭窄90%。建议对D1支行PTCA支架术治疗，病人本人表示拒绝。家属要求药物保守治疗。术后继续给予阿司匹林，氯吡格雷，比索洛尔及瑞舒伐他汀治疗，患者对硝酸酯药物不耐受，患者术后仍有活动时胸痛及胸闷、气短发作，原方案基础上加用中药联合治疗，中药选择麝香保心丸2粒，3次/日口服。 加用麝香保心丸后，症状较前减轻，规律服用5天后，未再发生胸痛及胸闷、气短症状，活动耐量逐渐增加。考虑与麝香保心丸具有稳定易损斑块，改善内皮功能，促进血管新生，从而能够达到快速缓解心绞痛，提高运动耐量有关。麝香保心丸的应用可以有效减少临床事件的发生。尤其是对于应用硝酸酯药物不能耐受的患者又多了一个选择。